様式４
柏市長
秋
団
山
体
浩
保
あて
名
役名・代表者氏名
住
・
㊞
所
防 犯 灯 設 置 費 補 助 金 交 付 申 請 書
平成
年度における防犯灯設置費補助金の交付を受けたいので，
関係書類を添えて申請します。
記
１
補助内容
LED 灯
２
LED 灯 以 外
①新設（既存の柱を利用するもの）
灯
灯
②新設（柱を新たに設置するもの）
灯
灯
③新設（現物支給によるもの ）
灯
④改修（照明器具のみ改修するもの）
灯
灯
⑤改修（柱・照明器具とも改修するもの）
灯
灯
⑥改修（現物支給によるもの ）
灯
交付申請額
円
（工事見積額の合計を消費税込みで記入してください）
３
添付書類
(1) 工 事 業 者 の 見 積 書 の 写 し ※照 明 器 具 のワット数 も記 載 すること。
(2) 工 事 予 定 箇 所 を 示 す 位 置 図

業務 実績 調書

平成 年 月 日 支出負担行為担当官 埼玉労働局総務部長 様 住所 商号

（板倉町住宅リフォーム支援事業補助金交付決定工事完了報告書）（記載

補助事業等変更申請書 平成 年 月 日 宍粟市長 様 所 在 地 名 称 代表

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