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　激甚災害に伴う学納金等減免申請書
昭和音楽大学
昭和音楽大学短期大学
学長簗瀬　進殿
下記指定災害の罹災に伴い、学納金減免措置をお願い致します。
※大学
フ　リ　ガ　ナ
志願者氏名
※短大
受験番号
※事務局記入
志望　学科・コース(第一志望のみ記入）
1 大学音楽学部（専攻科）
学科
コース
2 短期大学部　音楽科（専攻科）
コース
3 大学院(修士課程・博士後期課程）
電話番号
専攻
TEL　-　-
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
携帯　-　-
(PCからのメールが
受信できるもの）
指定災害
熊本地震　2016年4月　発生
（罹災原因）
罹災場所
県　市・郡　町・村
（居宅住所）
居宅情報１．持家　２．借家
学費負担者
（一戸建　マンション　その他　）
志願者との続柄(
)
罹災状況１．居宅の全壊　２．居宅の半壊　３．居宅の一部損壊
（罹災証明等添付）４．学費負担者の死亡・行方不明　５．学費負担者の負傷（　）
状況　できるだけ詳しく
（別添可）
以上、記載事項に相違ありません。
平成　年　月　日
志願者氏名
印
自署捺印
保護者
印
（続柄
自署捺印
※印は必ず各自のものを使用下さい
）

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