（奨学金内規）様式第１号（第２条関係）飯田市社会福祉協議会奨学金申請書在学学校名ふりがな氏名大学(高校・専門学校・短大) 学部学科在学学校の正規修業年数年生年月日月日（歳）年次年制本人の健康状態申請者現住所〒( ― ) 学校所在地〒( ― ) 扶養義務者（生計中心者）住所〒( ― ) 電話( ― ― ) 電話( ― ― ) 電話( ― ― ) 申請者の家族構成続柄氏名年齢職業又は勤務先（就学者の場合は、在学学校名及び学年）前年の所得額奨学金の貸与を希望する理由申請者の履歴年月日年月日年月日年月日資格取得後、飯田市社協資格取得後、飯田下伊那の介護保険事業所等有・無有・無への就職希望の有無（飯田市社協除く）への就職希望の有無他の奨学金制度への申請の有無有・無有の場合、奨学金名奨学金貸与奨学金貸与年月から月額円希望金額希望期間年月まで以上のとおり、記載事項に相違ありません。社会福祉法人飯田市社会福祉協議会奨学金規程第６条の規定に基づき、奨学金の貸与を申請します。年月日飯田市社会福祉協議会会長申請者氏名印扶養義務者（生計中心者）氏名印 ◎扶養義務者（生計中心者）の前年分の所得証明書、源泉徴収票、確定申告書の控えなど、所得を証明できるものを添付してください。