提出日 2016 年
公益社団法人 化学工学会
月
日
会長殿
熊本地震被災者平成 28 年度会費免除申請書
熊本地震による被害に伴い、
下記の通り罹災しましたので、平成 28 年度年会費の免除措置を申請します。
会員番号
氏名
申請者
所属
電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
１．本人が被災
２．実家が被災
（被災地
）
＊該当するものに○をつけて下さい。学生会員は実家が被災でも会費免除を申請できま
す。正会員は本人の被災が条件となります。
詳細記述欄
罹災状況
（被災の状況、学業・研究活動等への震災の影響など、罹災状況の説明を差し支えのな
い範囲内でご記入下さい。
）
返金用銀行
下記に返金用銀行口座情報を記入願います。他の返金方法を希望される場合は、その方
口座
法について下欄にお書き願います。
銀行名：
支店名：
口座種別：
口座番号：
口座名義（ｶﾀｶﾅ）
：
他返金方法
学会への要望
等
1
提出日 2016 年
月
日
事務局記載欄
会費免除
可
・ 否
事務局長
2
担当者

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激甚災害に伴う学納金等減免申請書

申請書はこちら（PDF版）

日本語教育未来学会 入会申込書