激甚災害に伴う学納金等減免申請書

　激甚災害に伴う学納金等減免申請書
昭和音楽大学
昭和音楽大学短期大学
学長簗瀬　進殿
下記指定災害の罹災に伴い、学納金減免措置をお願い申し上げます。
フ　リ　ガ　ナ
学籍番号
学生氏名
1 大学音楽学部（音楽専攻科）
2 大学院
学科
専攻
コース
年
年
3 短期大学部　音楽科
コース
年
在学
電話番号
（連絡がつくもの）
-　-
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
-　-
(携帯可）
指定災害
（罹災原因）
平成 28 年熊本地震
罹災場所
県　市・郡　町・村
（居宅住所）
居宅情報１．持家　２．借家
（一戸建　マンション　その他　）
学費負担者
学生との続柄
（大学届出の者）
罹災状況１．居宅の全壊　２．居宅の半壊　３．居宅の一部損壊
（罹災証明等添付）　４．学費負担者の死亡・行方不明　５．学費負担者の負傷（　）
状況　できるだけ詳しく
（別添可）
上記のとおり記載事項に相異ございません。
平成　年　月　日
学生氏名
印
自署捺印
保護者
自署捺印
印
（続柄
）

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