昭和大学学士会入会申込書

昭和大学学士会
入会申込書
＜学部学生用＞
平成
昭和大学学士会
年
月
日
殿
昭和大学学士会に年会費 1,000 円を添えて入会いたします。
フリガナ
氏
名
学部
年生
（自署）
〒
TEL：
〒
TEL：
学生本人
現住所
父兄名（フリガナ）
父兄住所
送付物の送り先
1．本人住所宛
2．父兄住所宛
和文誌「昭和学士会雑誌」の配布
1．要
2．不要
英文誌「THE SHOWA UNIVERSITY JOURNAL
OF MEDICAL SCIENCES」の配布
1．要
2．不要
1. 入会後、上記記載内容に変更が生じた場合は、本会事務局までご連絡下さい．
2. 会員の個人情報は、本会の運営上必要な場合に限り使用させていただきます．
備考
申込受付日
会費受付日
No.
昭和大学学士会・事務局 TEL:03-3784-8074
FAX：03-3784-7444
201604～

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