（条例附則第１０条の３関係）省エネ改修工事家屋に対する固定資産税減額申告書平成年月日申告先新座市長申告者住所氏名個人番号又は法人番号電話番号印 ○ 私の所有する下記の家屋について、地方税法附則第１５条の９第９項の熱損失防止改修住宅又は同条第１０項の熱損失防止改修専有部分の適用を受けたいので、新座市税条例附則第１０条の３第９項の規定により申告します。なお、納税義務者の現住所等について公簿等で確認することに同意します。記住所氏名納税義務者家屋の所在家屋番号新座市種類構造併用住宅の場合延床面積各床面積㎡建築年月日住宅部分㎡住宅以外の部分㎡登記年月日 ≪備考≫ 改修完了年月日 ※熱損失防止改修工事が完了した日から３か月を経過した後に申告書を提出する場合には、３か月以内に提出できなかった理由をご記入ください。熱損失防止改修工事に要した費用 (1)総額円 (2)補助金等円 (1)－(2) (3)差引金額等円 ((3)が 50 万円を超えるものが対象) ≪添付資料≫ １２住民票の写し（市内在住の方は不要）熱損失防止改修工事証明書（建築士、指定確認検査機関、登録住宅性能評価機関又は住宅瑕疵担保責任保険法人が発行したもの）３改修工事に要した費用を証する書類（領収書等の実際に支払った金額が確認できる書類で、改修工事に要した費用が明記されているもの）４補助金等の交付決定書の写し（該当する場合のみ）