様式第１号（第３条関係） 車 い す 借 用 申 請 書 平成 年 月 日 社会福祉法人あま市社会福祉協議会長 殿 申請者 住 所 氏 名 電話番号 利用者との関係 車いすを借用したいので、次の事項を遵守し、申請します。 誓約事項 １ 善良な管理者の注意をもって借用した車いすを維持管理し、これを譲渡し、転貸し、 又は担保に供するなどの目的に使用いたしません。 ２ 車いすをき損又は、故障した場合は、その状況を報告し、その指示に従います。自 己の責任に帰すべき理由による場合は、実費を負担します。 ３ 車いすを必要としなくなった時は、速やかに社会福祉協議会へ返却します。 利用者の氏名 生年月日 利用者の住所 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 電話番号 借 用 理 由 借 用 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 □自走用 □介助用 車 い す 番 号 □児童用 □軽量タイプ № □健康保険証 □運転免許証 身分証明書 確認欄 □住基情報 □そ の 他 ( 備 ) 考 事務処理欄 返 却 年 月 日 平成 年 月 日 確認印 備 確認印 考
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