別記様式（第４条関係） 年 鶴岡市長 月 日 様 住 申請者 所 氏名又は名称及び代表者名 印 電話番号 （ ） 年度排水設備設置資金補助金交付申請書 年度において、排水設備設置工事を実施したいので、金30,000・15,000円を交付 されるよう、関係書類を添付して申請する。 施 工 場 所 鶴岡市 施工指定工事店名 ※ 交付申請額は、該当する金額に○をつけてください。 ※ 申請者の納税証明書を添付してください。 ※下記の欄は記入しないでください。 供用開始告示年月日 受 付 番 号 使用開始年月日 交 付 決 定 滞 納 ・ 第 補助管竣工年月日 号 ・ 額 交付決定通知年月日 負分 ・ ・ 確 確認印 ・ 市 担担 民 金金 税 番 号 改 滞 納 令 番 号 造 期 限 確認印 固 定 資 産 税 ・ 第 完了検査年月日 ,000円 指 ・ 認 ・ 号 ・ ・ 第 号 ・ 滞 納 ・ 確認印 受付印
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