（記入例） 記入例） 提出日をご 提出日をご記入 をご記入ください 記入ください。 ください。 様式第１号（第６条関係） 平成 和 泉 市 長 年 月 日 あて （申請者）住 所 和泉市府中町２ 和泉市府中町２－７－５ 氏 名 和 泉 連 絡（自宅）××××―××―×××× 交付申請者と 交付申請者と、電力受給契約者または 電力受給契約者または 購入者が 購入者が異なる場合 なる場合は 場合は、別途書類が 別途書類が必 太 郎 ㊞ （携帯）×××―××××―×××× 要になりますのでご注意 になりますのでご注意ください 注意ください。 ください。 日中に 日中 に 連絡がとれる 連絡 がとれる番号 がとれる 番号 和泉市住宅用太陽光発電システム 和泉市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付申請書兼実績報告書 システム設置費補助金交付申請書兼実績報告書 をご記入 をご記入ください 記入ください。 ください。 和泉市住宅用太陽光発電システム設置費補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、次 のとおり申請し、実績を報告します。 建物の区分 □新築 建 〒 築 所 在 地 □その他（ ） 594 － 8501 和泉市 府中町２ 府中町２－７－５ 物 ふりがな 所有者氏名 □既築 い ず み 和 た ろ う 泉 太 郎 受給最大電力 3 （電力会社との受給契約の 案内に記載されている値） 発電システム 製 造 業 者 5 . ○ ○ 電 工 株 式 会 社 「電力受給契約のご 電力受給契約のご案内 のご案内」 案内」の右 太陽電池モジュール ABCABC-0123 型 ｋＷ 式 上の日付をご 日付をご記入 をご記入ください 記入ください。 ください。 パワーコンディショナー DEFDEF-4567 電力受給契約日 平成 ２８年 ７月 ２ 日 電力受給開始日 平成 ２８年 ６月 １４日 １４ 「電力受給契約のご 電力受給契約のご案内 のご案内」 案内」 補助金交付申請額 7 0 ,０ 円 をご記入 受給開始日をご 受給開始日 をご 記入く 記入 く ０ の０ ださい。 ださい。 社 施工業者 住 名 所 ○○○ソーラー㈱ ○○○ソーラー㈱ （担当者 府中 次郎） 次郎 千円未満の端数は 端数は切り捨てになります。 てになります。 〒５９４ ５９４－０００ ５９４ ００００ ０００ 千円未満の 和泉市いぶき 和泉市いぶき野 いぶき野○丁目○○―○○ 丁目○○―○○ （電話 07250725-0000-0000 担当者携帯 090090-00000000-0000） 0000
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