実務経験見込証明書（見込受験者用） - 社会福祉法人とちぎ健康福祉

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平成28年度栃木県介護支援専門員実務研修受講試験
実務経験見込証明書（見込受験者用）
平成２８年　月　日
社会福祉法人　とちぎ健康福祉協会　理事長　様
所
在
地
法人等団体名
公印
代表者職・氏名
担当者職・氏名
連絡先電話番号
下記の者の実務経験は、以下の通りであることを証明します。
生　年　月　日
フ　リ　ガ　ナ
受
験
者
氏
昭和・平成　年　月　日
名
施設又は事業所名
所　在　地
施設等開設年月日
介護保険事業所番号
（介護保険事業所のみ）
国
家
資
格
（〒　－　）
昭和・平成　年　月　日
事業開始年月日
（介護保険事業所のみ）
国家資格登録日
名
平成　年　月　日
昭和
平成　年　月　日
直接対人援助業務
従事期間
昭和・平成　年　月　日　～　昭和・平成　年　月　日
（うち見込期間　平成28年　月　日　～　平成28年　月　日）
［　年　ヵ月］　休職期間
昭和・平成　年　月　日　～　昭和・平成　年　月　日
（有・無）
［　年　ヵ月］　上記のうち業務に
従事した日数
日（うち見込日数　日）
※休日・休暇、研修、休職等で従事しなかった日を除いた日数。
職種コード
職　種　名
※P8～P22参照
※P8～P22参照
施設等の種別
及び業務内容
※P31⑨参照
注意事項
1.　必ず受験者から国家資格の登録証等の掲示を受け、国家資格登録日を確認してください。
2.　実務経験確定後、平成28年10月14日（金）までに実務経験証明書の提出がない場合、受験は無効と
なります。
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