≪切り取らず、コピーして使用してください。≫ 平成28年度栃木県介護支援専門員実務研修受講試験 実務経験証明書 平成２８年 月 日 社会福祉法人 とちぎ健康福祉協会 理事長 様 所 在 地 法人等団体名 公印 代表者職・氏名 担当者職・氏名 連絡先電話番号 下記の者の実務経験は、以下の通りであることを証明します。 生 年 月 日 フ リ ガ ナ 受 験 者 氏 名 昭和・平成 年 月 日 施設又は事業所名 所 在 地 施設等開設年月日 介護保険事業所番号 （介護保険事業所のみ） 国 家 資 格 （〒 － ） 昭和・平成 年 月 日 事 業 開 始 年 月日 （介護保険事業所のみ） 名 国 家 資 格 登 録日 平成 年 月 日 国家資格登録日前① 昭和 平成 年 月 日 直接対人援助業務 従事期間 昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日 〔 年 ヵ月〕 休職期間 （ 有・無 ） 昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日 〔 年 ヵ月〕 上記のうち業務に 従事した日数 日 国家資格登録日後② ※休日・休暇、研修、休職等で従事しなかった日を除いた日数 直接対人援助業務 従事期間 昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日 〔 年 ヵ月〕 休職期間 （ 有・無 ） 昭和・平成 年 月 日 ～ 昭和・平成 年 月 日 〔 年 ヵ月〕 上記のうち業務に 従事した日数 合計従事期間及び日数 ①+② 日 ※休日・休暇、研修、休職等で従事しなかった日を除いた日数 年 ヵ月（ 日） 職 種 名 職種コード ※P8～P22参照 ※P8～P22参照 施 設 等 の 種 別 及 び 業 務 内 容 ※P31⑨参照 注 意 事 項 必ず受験者から国家資格の登録証等の掲示を受け、国家資格登録日を確認してください。 − 64 −
© Copyright 2024 ExpyDoc
