Page 1 平成年月日講公益社団法人日本眼鏡技術者協会御中難欄

平成年月日
貞番号…
公益社団法人日本眼鏡技術者協会御中
認定眼鏡士登録番号
認定眼鏡士登録申請書兼入会申込書
(入会を希望しない場合は｢入会申込書｣を=で消してください)
フリガナ
氏
名
性別男.女≡年齢歳
生年月日昭.平年月日
協会からの音類送付先自宅.勤務先
自
宅
住
所
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官話(礁帯可)
FAX
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勤
務
先
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:電話番号
所在地〒申苛政および登録資格(申済亀を○で田み､鼓当箇所に2人してください) 劔5儻H
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オプトメトリスト乾定軌験(El本オプトメトリック協会)平成年合格
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海外有資格者
勍海外限銘学攻の卒業証書のコビ-
SS 舒学校名()平成年合格
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SS扱鑑定聴鏡士武験平成年合格(受験番号)
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眼鏡専門学校通信常在修了学校名() 勍通信存在偉7書のコビ-または修了証明書
その他特記
実務経験証明岬鏡専門学故通信課程修7着のみ)平成年月日
上記の者は､当社(店)の従業員として､年月から現在まで年ヵ月間
眼鋲販売関連実務の経族を有していることを証明します｡
会社(店)名代表著名㊥
ー所在地
個人情報について:ご記入いただいた個人情報は当協会の事業の適正かつ円滑な実施にのみ使用いたします
ネット販売などについて
皮付き眼鏡および皮付きサングラスを通信販売･ネット販売により一般消共著に捷
供した場合､堀鋲販売の職業倫理に照らし､認定眼鏡士の資格が停止される場合がありますのでど注意ください
(公社)日本眼鏡技術者協会( 著迚YI[ﾙ
支部長名(
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