推薦書

推
薦
書
平成
年
月
日
熊本大学医学部附属病院長殿
施設名等
代表者名
印
第 16 回熊本大学医学部附属病院群臨床研修指導医研修
ワークショップの開催について（回答）
平成２８年６月１３日付け熊大病総務第５２号で依頼がありました標記のことに
ついて、下記の者を推薦します。
記
（ふりがな）
氏名
診療科
または
専門分野
年齢
役職等
歳
臨床経
験年数
医師免許番号及び第
取得年月日
年
号
（昭和・平成
性別
年
男性・女性
月
日取得）
Tel：
Tel（当日連絡先）
：
連絡先
※携帯電話番号等をご記入ください
Fax：
Mail：
※本推薦書で得た個人情報は、ワークショップ実施及び厚生労働省への年次報告に関する事務手続
きに使用いたします。

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