様式第１号（第６条関係） 鹿角市介護支援ボランティア受入申請書 年 鹿角市社会福祉協議会長 月 日 様 鹿角市介護支援ボランティア制度事業の受入機関として協力したいため、鹿角市介護支 援ボランティア制度実施要綱第６条第１項の規定に基づき申請します。 施 設 名 代表者名 申 請 印 者 住 所 電話番号 氏 名 連絡担当者 電話番号 □ 鹿角市内介護保険施設等での活動 □ その他の事業および活動（具体的に） □ レクリエーション等の指導および参加支援 □ □ お茶だしおよび食堂内の配膳、下膳等の補助 喫茶等の運営補助 □ □ □ 散歩、外出および館内移動の補助 模擬店、会場設営、利用者の移動補助、芸能披露等の行事の手伝い 話し相手 □ その他施設の職員とともに行う草刈り、洗濯物の整理、シーツ交換 等の軽微かつ補助的な活動 □ □ □ 市が委託する地域支援事業での参加者の支援活動 高齢者生き活きサロン活動での参加者の支援活動 高齢者会食会での参加者支援活動 □ その他の事業および活動（具体的に） 活 動 種 別 □ に ✔ を入 れ てください。 活 動 内 容 □に✔を入れ てください。 活 動 場 所 現在のボランテ ィア活動人数 人（内、６５歳以上 人） 様式第３号（第６条関係） 鹿角市介護支援ボランティア指定変更申請書 年 鹿角市社会福祉協議会長 月 日 様 鹿角市介護支援ボランティア制度事業の指定内容を変更したいので、鹿角市介護支援ボ ランティア制度実施要綱第６条第３項の規定に基づき申請します。 指 定 番 号 施 設 名 代表者名 申 請 者 住 所 電話番号 氏 名 連絡担当者 電話番号 変 更 箇 所 □ 申請者（連絡担当者） □ に ✔ を入 れ □ 代表者 てください。 □ 活動種別 □ 活動内容 □ 活動場所 変 更 内 容 □ 変更 □に✔を入れ □ 追加 てください。 □ 削除 ※変更の内容について具体的に記入してください。 印 様式第５号（第６条関係） 鹿角市介護支援ボランティア受入中止届 年 鹿角市社会福祉協議会長 月 日 様 鹿角市介護支援ボランティア制度事業の受入れを取りやめたいので、鹿角市介護支援ボ ランティア制度実施要綱第６条第５項の規定に基づき提出します。 施 設 名 代表者名 申 請 印 者 住 所 電話番号 氏 名 連絡担当者 電話番号 □ 鹿角市内介護保険施設等での活動 □ その他の事業および活動（具体的に） □ □ レクリエーション等の指導および参加支援 お茶だしおよび食堂内の配膳、下膳等の補助 □ □ 喫茶等の運営補助 散歩、外出および館内移動の補助 □ □ 模擬店、会場設営、利用者の移動補助、芸能披露等の行事の手伝い 話し相手 □ その他施設の職員とともに行う草刈り、洗濯物の整理、シーツ交換 等の軽微かつ補助的な活動 □ □ □ 市が委託する地域支援事業での参加者の支援活動 高齢者生き活きサロン活動での参加者の支援活動 高齢者会食会での参加者支援活動 □ その他の事業および活動（具体的に） 活 動 種 別 □ に ✔ を入 れ てください。 活 動 内 容 □に✔を入れ てください。 中 止 理 由 様式第７号（第５条関係） 年 鹿角市社会福祉協議会長 月 日 様 介護支援ボランティア登録申請書 私は介護支援ボランティア活動を行いたいので，鹿角市介護支援ボランティア制度実施 要綱第５条の規定に基づき申請します。なお、活動を通して知り得たことは、口外いたし ません。また、介護保険被保険者情報等、当制度運営に必要と認められる情報について、 鹿角市社会福祉協議会が市に照会することを承諾します。 住 所 鹿角市 ふりがな（ 氏 ） 名 生年月日（年齢） 明治 および性別 ※１ 大正 昭和 年 月 日 （ 歳） 性別 男・女 自宅 電話番号 携帯 要 介護保険 被保険者番号 ・要支援１ 介 ・要支援２ 護区 ・事業対象者 状分 態等 ・なし 自己ＰＲ（資格， 特技，趣味など） ※「介護保険被保険者証」を添えて申請してください。 ※本書に記載いただいた個人情報については，鹿角市介護支援ボランティア制度の運営に関する以外に 利用しません。 ※各種研修会のお知らせやボランティア情報の提供、またボランティア活動の紹介等で連絡をすること がございますのでご了承ください。 ※１ 年齢 ６５歳以上の方が対象です。
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