学府長 （学 務 ） 事務長補佐 事務長 専門職員 係 長 別 紙 の と お り ， 交 付 し て よ ろし い か 伺 い ま す 。 証 明 Application 書 Form 九 州 大 学 大 学 院 システム生 命 科 学 府 長 係 員 受 付 日 ：平 成 年 月 日 窓 口 受 取 /発 送 日 ：平 成 年 月 日 交 付 願 for Issuance of Certificate 殿 下 記 のとおり証 明 書 を交 付 願 います。 フ リガ ナ 英 文 氏 名 (英 文 証 明 書 氏 名 が 必 要 な場 合 の み ） APPLICANT’ S NAME IN BLOCK LETTERS 国 籍 (日 本 国 以 外 の 国 籍 の場 合 ) NATIONALITY 生年月日 昭 和 ・平 成 DATE OF BIRTH 現 住 所 年 月 学生番号 日生 STUDENT ID 〒 TEL PURPOSE 奨 学 金 ・院 試 ・その他 （ 学歴事項 AND EMAIL e-mail: 提出先 保 険 証 ・学 会 ・扶 養 ・控 徐 ・就 職 ・資 格 用 途 TEL： 連 絡 先 PRESENT ADDRESS (提 出 先 の機 関 ・企 業 等 を すべ て記 入 ) SUBMISSION TO: ） システム生命科学府における，在学期間の全てを記入してください 専攻 博士課程 研 究 生 （非 正 課 生 ） 入 学 ・転 学 システム生命科学専攻 平成 システム生命科学府 平成 （休 学 歴 が有 る方 はその期 間 入学 転学 編入学 平成 年 月 修了・ 修了見込 ・ 退学 年 入学 平成 年 月 期間満了 ・ 退学 年 平 成 修 了 ・ 退 学 等 年 月 日 (○ で囲 む) 年 月 日 ～平 成 年 月 日 ） 交 付 希 望 証 明 書 の種 類 ・数 証 明 書 の種 類 和 文 (J ) 博 士 課 程 修 了 証 明 書 （５年 修 了 後 ） 部 CERTIFICATE OF COMPLETION OF 英 文 (E ) 部 DOCTOR’ S COURSE 証 明 書 の種 類 和 文 (J ) 成績証明書 TRANSCRIPT 英 文 (E ) 部 部 部 部 部 部 部 部 ※自動発行機にて発行可能 博 士 課 程 修 了 見 込 証 明 書 （５年 修 了 見込） 部 部 CERTIFICATE OF EXPECTED COMPLETION 在学証明書 CERTIFICATE OF ENROLLMENT ※自動発行機にて発行可能 OF DOCTOR’ S COURSE 博士学位取得見込証明書 CERTIFICATE OF EXPECTED DOCTOR DEGREE 部 部 在学期間証明書 CERTIFICATE OF ATTENDANCE PERIOD 修士学位取得見込証明書 CERTIFICATE OF EXPECTED MASTER DEGREE 部 部 退学証明書 ※ 退 学 後 のみ CERTIFICATE TO PROVE YOUR WITHDRAWAL 修士学位取得証明書 学 位 の種 類 （ CERTIFICATE OF MASTER DEGREE ） 部 部 学 力 に関 する証 明 書 （教 職 単 位 修 得 証 明 書 ） 中 高 ※証明書は，偽造防止処理用紙を使用しているため，原則厳封いたしません。 ※通 常 の証 明 書 は２月 下 旬 から５月 末 日 を除 き、申 請 日 の ３日 後 (土 日 祝 日 除 く)に発 行 します。 ※英 文 、教 職 関 係 の証 明 書 は申 請 日 の１週 間 後 に発 行 します。 部 【証 明 書 発 行 の流 れ】 ●窓 口 受 取 希 望 の場 合 1. 証 明 書 交 付 願 を事 務 室 に提 出 ・提 出 先 ：システム生 命 科 学 府 事 務 室 ・提 出 方 法 ：窓 口 またはメール 2. 発 行 ・通 常 ３日 で発 行 ・２月 ～５月 は１週 間 で発 行 ・英 文 の場 合 は１週 間 で発 行 3. 受 取 ・身 分 証 明 ができるものを持 参 の上 、お越 しください。 ●学 内 便 受 取 希 望 の場 合 1. 必 要 書 類 を事 務 室 に提 出 ・提 出 書 類 ：証 明 書 交 付 願 身 分 証 明 ができるもの 宛 先 の詳 細 （正 確 に、省 略 なしでお願 いします。） ・提 出 先 ：システム生 命 科 学 府 事 務 室 ・提 出 方 法 ：窓 口 またはメール 2. 発 行 ・通 常 ３日 で発 行 ・２月 ～５月 は１週 間 で発 行 ・英 文 の場 合 は１週 間 で発 行 3. 発 送 /受 取 ・発 行 次 第 発 送 します ・２日 ～１週 間 程 でお手 元 に届 きます 4. 返 送 ・証 明 書 に同 封 されている「使 送 簿 」にサインの上 、封 筒 を返 送 ください ※学 内 便 利 用 の場 合 は、誤 送 を防 ぐため、宛 先 を省 略 せずに記 載 をお願 いいたします。 ●郵 送 での受 取 希 望 の場 合 1. 必 要 書 類 を事 務 室 に提 出 ・提 出 書 類 ：証 明 書 交 付 願 身 分 証 明 ができるもの、 返 信 用 封 筒 （住 所 記 入 、切 手 貼 付 済 のもの） ・ 提 出 先 ： シ ステ ム 生 命 科 学 府 事 務 室 ・提 出 方 法 ：窓 口 または郵 送 /返 信 用 封 筒 以 外 はメールでも可 ※ 返 信 用 封 筒 に は 、 十 分 な 金 額 の 切 手 を 貼 っ て くだ さ い 。 こ ち ら で 負 担 い た し ま せ ん 。 2. 発 行 ・通 常 ３日 で発 行 ・２月 ～５月 は１週 間 で発 行 ・英 文 の場 合 は１週 間 で発 行 3. 発 送 /受 取 ・発 行 次 第 発 送 します ・１週 間 程 でお手 元 に届 きます ※急 ぎの場 合 は、返 信 用 封 筒 に速 達 分 の切 手 代 を貼 り「速 達 」と明 記 してください 【提 出 先 ・お問 い合 わせ】 九 州 大 学 理 学 部 等 事 務 部 システム生 命 科 学 府 事 務 室 （伊 都 地 区 ） T E L ： 0 9 2 - 8 0 2 - 4 0 3 3 F A X :0 9 2 - 8 0 2 - 4 0 1 6 E - ma i l : s l s - j i m u @ s l s . k y u s h u - u . a c .j p 〒819-0395 福 岡 市 西 区 元 岡 744（ウエスト１号 館 B 棟 ３階 306 号 室 ）
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