荒川区民体育大会夏季大会 水泳競技会 【小・1∼3】 荒川区民体育大会夏季大会 水 泳 競 技 会 参加申込書 出場同意書 平成 年 月 日 ：枠内に必要事項を記入してください。 フリガナ 1 種 別 （ 男子 ・ 女子 ）小学生の部 １∼３年 2 種 目 出場する種目に○をつけてください（２つまで） ↓ 種 目 自 由 形 自己記録 ５０ｍ 分 秒 （男・女） （ 歳） 氏 名 住 所 電話番号 学校名 小学校 年生 私は保護者として、上記参加申込人が本大会に出場することに同意します。 また、当日は事故のないよう、参加申込人の健康管理には十分配慮いたします。 保護者氏名 平 泳 ５０ｍ 印 分 秒 荒川区・荒川区教育委員会・荒川区体育協会 殿 【連盟保管用】 フ リ ガ ナ 3 氏 4 生年月日 5 住 6 電話番号 7 学 校 名 【参加者交付用】 領 収 書 （控） 名 平成 年 月 日（満 歳） 受領 金額 200円 領 収 書 受付 番号 受領 金額 荒川区民体育大会夏季大会 水泳競技会 参加費として受領いたしました。 所 （ ） 小学校（ 年生） 氏名 様 200円 荒川区民体育大会夏季大会 水泳競技会 参加費として受領いたしました。 氏名 受付 番号 様 ※ 押印及び受付番号のないものは無効です。 ※ 申込後の参加費はお返しいたしません。 ※ 押印及び受付番号のないものは無効です。 ※ 申込後の参加費はお返しいたしません。 荒川区水泳連盟 荒川区水泳連盟 ※ 学校名、学年は必ず記入してください ※氏名と学校名はプログラムに掲載します。 ※参加申込書に記載された個人情報は、水泳競技会 の遂行に必要な範囲内で利用し、その他の目的に 利用することはありません。 受付 番号
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