（仮）入居申込書

（仮）入居申込書
社会福祉法人一燈園御中
下記施設への入居申込みを致します。
住所：大分県別府市石垣東３丁目６５０番地
１．ケアハウスいっとうえん
･一般型
・特定施設入居者生活介護（介護サービスが利用出来ます）
２．サービス付き高齢者向け住宅いっとうえん
入居者氏名【
】年齢（
）
【
】年齢（
）
平成
年
月
日
申込者
住所：
電話番号：
氏名：
担当者名【
※この申込書は、あくまでも仮申込みとなります。
本申込みの際は、後日改めてご記入頂きますのでご了承下さい。
】

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