平成 年 月 日 医療法人財団 百葉の会 百葉メディカルケアセンター メディカルケアハウス リライフ富士 管理者 殿 入居予約申込書 メディカルケアハウス リライフ富士への入居予約をいたします。 ふりがな 入居者氏名 介護度 住 所 年齢 才 □未申請 □申請中（更新・変更） 要介護 □１ □２ □３ □４ □５ 〒 － 電話番号 事業所名 担当者名 （居宅・病院・その他） （ケアマネ･相談員） 電話番号 ふりがな 申込者氏名 申 込 者 連 絡 先 住 所 〒 続柄 － 電話番号 備考 （要望や注意事項等） 百葉メディカルケアセンター リライフ富士 〒417-0862 富士市石坂420-１ TEL：0545-22-6565 FAX：0545-22-6567 担当 澤田・小野田
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