第 三 者 行 為 に 被保険者証記号番号 被 住 よ 氏 別 男 名 月 日 ・ 女 ・ 女 ・ 女 職 業 職 業 職 業 電話番号 生 年 月 日 住 所 氏 名 大 昭 平 年 月 日 性 害 年 所 者 加 届 平成 給 付 開 始 年 月 日 性 害 る 被 害 別 男 電話番号 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日 使用者住所 者 性 別 男 使用者氏名 電話番号 生 年 月 日 大 昭 平 負 負傷年月日 傷 の 負傷の程度 状 況 治ゆまでの見込み 医療機関の所在地 自 動 車 保 険 の 有 無 年 月 日 場 ①入院 日②通院 所 日③治療費 円 医療機関の名称 電話番号 保有者住所 氏 名 車 番 台 号 電話番号 自 動 車 登 録 番 号 自 賠 責 保 険 契 約 会 社 任 意 保 険 契 約 会 社 （担当者名 所在地 証明書 番 号 所在地 証明書 番 号 ） 損害賠償に関する 交 渉 の 経 過 国民健康保険法施行規則第３２条の６の規定により上記のとおりお届けします。 平 成 年 月 日 五所川原市長 殿 住 所 氏 名 ㊞ 注 １. この届は国民健康保険の被保険者が被害を受けた場合に提出してください。また、できるだけ詳細に記入してください。 ２. 自動車の引逃げ等で加害者が不明の場合はその旨を書いてください。 ３. この届に、交通事故証明書、事故発生状況報告書、念書、誓約書、示談書の写し（示談書が作成されている場合）等必要 書類を添えて提出してください。
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