様式第５号（第６条関係） 涌谷町空き家バンク利用者登録申込書 年 月 日 涌谷町長殿 涌谷町空き家バンクを利用したいので、次の事項に同意し、涌谷町空き家バンク制 度実施要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり申し込みます。 １ 契約交渉に関する全ての事項については、所有者等と利用者との間で責任をも って行うこと。 ２ 所有者等（所有者等が仲介を依頼している宅地建物取引業者を含む）に、下記 の記載事項の全てを提供すること。 記 印 ○ 申込者氏名 申込者住所 生年月日 年 月 日 〒 電話番号 ＦＡＸ メールアドレス 申込者職業 １ 希望する物件について （建物の広さ、間取り、築年数、敷地面積等、庭の広さ等、詳細を記入してください。 ） ２ 立地及び周辺環境に関する希望について （市街地、田園地域、山沿い、学校や公共機関までの距離等、詳細を記入してください。 ） ３ 売買、賃貸借の希望及び条件について □売買希望 希望価格 万円 □賃貸借希望 希望家賃 円 ～ 万円 ～ 円（１月あたり） 価格以外の条件 ４ 希望する連絡方法 □電話 □郵送 ５ 連絡可能な時間帯 （電話の方のみ） □電子メール ： ～ □ＦＡＸ ： 備考 １ 涌谷町では、物件情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、所有者等と利用 者間で行う物件の賃借及び売買に関する交渉及び契約には直接関与しません。その ため、交渉及び契約については、所有者等が物件の仲介を依頼している宅地建物取 引業者により行われます。なお、宅地建物取引業者の仲介には、法律で定められる 仲介手数料が必要となります。 ２ 涌谷町個人情報保護条例に基づき、申込みされた個人情報は、物件の所有者等及 び所有者等が物件の仲介を依頼している宅地建物取引業者への提供の他は本事業 の目的以外に利用いたしません。
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