ループ利尿薬増量の立場から 賴 建光 （東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科腎臓内科学分野） 効果はプラトーに達し，それ以上の利尿効果は発揮し ループ利尿薬の作用機序 ない。この限界用量を最大有効量（maximum effective 浮腫性疾患の治療において，原疾患の治療に加えて利 dose）と呼ぶ。 尿薬を適切に用いることは臨床上きわめて重要である。 なかでもループ利尿薬は，その強力な Na 利尿作用から ループ利尿薬の最大有効量 浮腫の治療に最も頻用される薬剤である。 ループ利尿薬はヘンレの太い上行脚に存在する Na / 腎機能が正常な健常人における研究では，フロセミド K /2Cl 共輸送体（NKCC2）の阻害作用によりその利尿 は 10mg という低用量から利尿効果を発揮しはじめ，静 効果を発揮し，最大有効量使用時には糸球体で濾過され 注での最大有効量は 40mg 程度である。経口投与した場 た Na の 25％程度まで Na の再吸収を抑制できる（図１） 。 合の生物学的利用率は約 50％程度のため，経口での最 フロセミド，アゾセミド，トラセミド，ブメタニドなど 大有効量は静注の約２倍（80mg）程度となる。最大有効 が代表的な薬剤だが，薬剤間で利尿効果に大きな差はな 量以上の投与はそれ以上の利尿効果を及ぼすことはな く，現場ではフロセミドが用いられることが多い。 く，逆に副作用の発現リスクを高めることになる。 ループ利尿薬はその大部分（98％以上）が蛋白と結合 心不全，肝硬変，腎不全の患者では，腎血流量の低下， しており，糸球体からは濾過されずに近位尿細管におい 近位尿細管での分泌低下，レニン−アンジオテンシン系 て尿細管腔に分泌される（図２） 。ループ利尿薬の作用 の活性化などによる Na 再吸収の増加などの要因により， は用量依存性で，その作用部位への到達量に依存してい フロセミドの最大有効量は増大する。 る。高用量までは直線的な用量−効果関係にあり，増量 経験的に導き出されるそれぞれの疾患におけるフロセ によって効果が増強するが，ある一定の用量以上では ミドの静注での最大有効量は，おおむね以下のとおりで ＋ ＋ − １） ある。 肝硬変（正常腎機能）：40mg 心不全（正常腎機能）：40 〜 80mg ループ利尿薬 ネフローゼ症候群（正常腎機能）：120mg 3Na＋ ∼ 慢性腎臓病：糸球体濾過量（GFR）の低下の程度に応じ て最大有効量は増大していく 2K ＋ ・中等度の GFR 低下：80mg Barttin K＋ Cl− CLCNKB ROMK 血管側 尿細管腔側 Na＋ 2Cl− K＋ NKCC2 ・高度の GFR 低下：200mg ・乏尿性急性腎障害（AKI）：500mg 程度まで増量可能 K − Na＋ NHE3 H＋ Na＋ 難治性浮腫の治療における 利尿薬の選択と有効用量の決定 3HCO3− 図１．ヘンレの太い上行脚における Na の再吸収機構 浮腫の治療の原則は，厳格な水分・塩分制限と利尿薬 尿細管細胞の管腔膜側に存在する NKCC2 により尿細管腔内の Na は細胞 の使用である。利尿薬としては，通常はループ利尿薬が 内に輸送され，血管側に存在する Na-K-ATPase により血管内へと輸送さ れる。この NKCC2 は，ループ利尿薬により阻害される。 80(172) 第一選択として用いられる。前述のように，ループ利尿 Fluid Management Renaissance Vol.5 No.2 2015 SAMPLE Copyright(c) Medical Review Co.,Ltd.
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