様式第５号（第７条関係） 支給認定変更申請書 兼 申請内容変更届出書 （宛先）鴻巣市長 次のとおり、支給認定区分の変更を申請します。 次のとおり、申請内容の変更を届け出ます。 また、この変更申請に関する個人情報等の利用及び利用施設等への提供に同意します。 現在届出をしている情報を記入 申請日 年 日 電話番号 (連絡先) 住所 ふりがな 保護者 月 生年月日 氏名 個人番号 ふりがな 生年月日 氏名 個人番号 認定証番号 利用施設・事業所名 （□入所中 年 月 日 名称： 児童 （□入所中 （子） □申込中） 年 月 日 □申込中） 名称： （□入所中 年 月 日 □申込中） 名称： ※1号認定の方は太枠内を記入してください。 新住所 □ 住所 ↑ 右 記 の 変 更 す る も の に チ ェ ッ ク を し 、 変 更 後 の 内 容 を 記 入 し て く だ さ い 。 転居日 年 □ 電話 （ ）― 旧氏名 ― ⇒ □ 氏名 旧保護者名 ⇒ □ 保護者 増減理由 氏名 月 日 自宅・父携帯・母携帯・その他（ 新保護者名 □出生 □死亡 □婚姻 □同居 □離婚 □別居 □その他（ 続柄 生年月日 個人番号 年齢 ） 異動年月日 □ 世帯員 □ひとり親世帯の状況 □死別 続柄 □就労状況 続柄 □ 事由 □求職中 ※各事由を証 □育児休業取得 明する書類を 添付してくだ ・勤務内容変更 さい。 □妊娠・出産 □その他 □離婚 変更 年月 日 離職 年月 日 □別居 年 年 ） 新氏名 □行方不明 月 月 日付 □未婚 □単身赴任 □（ 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ） □就職□転職□異動 □復職□その他（ (転職の場合)前職退職日 年 月 ） 日 離職 した 日 勤務 先名 □育児休業取得・延長 □育児短時間勤務取得 出生予定日又は出生日 □勤務時間変更（育児短時間勤務の変更を含む。） □勤務先変更（異動等によるもの） 年 月 日 ※出生後に世帯員の変更（追加）が必要です。 具体的に： 続柄 （表面） 希望する利用時間（曜日）の変更の有無 □ 変更無し □ 変更有り（以下に変更後の内容について記入） 利用曜日 変更後の 希望利用時間 （曜日） 曜日 ～ 利用時間 曜日まで 時 分 ～ 時 現在の認定区分 認定区分 の変更 分まで 変更希望の認定区分 □1号認定 □2号認定 □3号認定 備考 □保育標準時間 □保育短時間 □保育標準時間 □保育短時間 ⇒ □1号認定 □2号認定 □3号認定 □保育標準時間 □保育短時間 □保育標準時間 □保育短時間 ※以下は記入しないでください。 ＊市記載欄 変 更 可 ・ 否 (否とする理由) 認 定 の 可 否 変 年 月 日 支 給 （ 入 所 ） の 可 否 可 ・ 否 (否とする理由) □施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型 更 □1号 ( □標準 支 給 自 至 （ 認 定 □2号 利 年 年 区 分 等 □3号 □短時間 ) 用 ） 期 間 月 月 日 日 入所施設事業者名 □認定こども園（□連 □幼稚園 □保育所 □幼（□幼 □保） □地域型（□小 □家 □保（□保 □居 □幼） □地（□幼 □保）) □事） 備考 ＊施設記載欄（施設(事業者）を経由して市に提出する場合 受付年月日 年 施設（事業者）名 月 日 （事業所番号： ） 担当者氏名 連絡先 備 考 （裏面）
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