別記第１号様式（第５条第１項関係） 平成２７年８月改訂版 高齢者自立支援住宅改修助成申請書 豊 島 区 長 平成 年 月 日 来所者氏名 電話 （事業所名・氏名） 対象者との関係 高齢者住宅改修助成事業を利用したく、下記のとおり申請します。 住 所 （ 申 請 者 ） 対 象 者 申 請 内 容 豊島区 丁目 番 号 自宅℡ （ ） 方 ・ 荘 携帯℡ （ ） フリガナ 氏 名 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 （ 歳） 介護度 （○をつける） 非該当 ・要支援【 １ ・ ２ 】・要介護【 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 】 住宅状況 （○を付ける） 改修場所 （○を付ける） 介護保険料所得段階 介護保険負担割合 第 段階 割 持家（戸建） ・ 持家（共同住宅） ・ 借家（戸建） ・ 借家（共同住宅） 玄関等 ・ 居室 ・ 台所 ・ 浴室 ・ トイレ ・ その他 （○を付ける） 改修内容 １．手すり ２．段差解消 ３．すべり防止／床材変更 ４．扉の取替 ５．和便器取替 ６．その他 具体的に記載 同 意 書 豊島区長 高齢者自立支援住宅改修助成事業の資格要件確認のため、わたしの介護保険の要支援・要 介護認定結果及び介護保険料所得段階、介護保険負担割合、生活保護受給有無を調査する ことに同意します。 平成 年 月 日 申請者住所 申請者署名 上記の申請について、下記のとおり決定する。 見積額 A×助成率 助成内容 助成率 助成種類 A Ｂ 基準額 Ｃ×助成率 Ｃ Ｄ 助成予定額 ＢＤの少ない額 予防 ・ 設備 予防 ・ 設備 合計 ％ 受付印 番 号 受付日 助成決定 決定日 介護被保番 第 号 平 ／ ／ 助成 ・ 却下 平 ／ ／ 負担割合 所得段階 入力□ 通知□ 高齢者福祉課 課 長 係 長 担 当 高齢者総合相談 センター 確認 受付 平成２７年８月改訂版 高 齢 者 住 宅 改 修 に 係 わ る 制 度 の ご 案 内 要支援１・２、要介護1～５と認定された方 （介護保険から支給） ケアマネジャー又は住環境コーディ ネーター等の理由書が必要です 住宅改修費の支給・助成には 介護保険の認定申請が必要です （注）新築、増改築の場合は支給されません。 介護保険非該当の方 要支援１・２、 要介護1～５と認定された方 (予防的助成）＜豊島区から助成＞ 工事実施前に必ず、担当地域の高齢者総合 工事実施前に必ず、担当地域の高齢者総合相談センターにご相談く 相談センターにご相談ください ださい 浴槽の取替え及びこれに付帯して必要となる給湯設備等の工事 ・手すりの取付け ・手すりの取付け ・段差の解消 ・段差の解消 ・滑りの防止及び移動の円滑化等のた ・滑りの防止及び移動の円滑化等のため めの床又は通路面の材料の変更 の床又は通路面の材料の変更 ・引き戸等への扉の取替え ・引き戸等への扉の取替え ・洋式便器等への便器の取替え ・洋式便器等への便器の取替え ・上記の住宅改修に付帯して必要となる ・上記の住宅改修に付帯して必要となる 住宅改修 【支給要件】 要支援１・２、 要介護1～５と認定された方で、身体障害者手帳の下肢ま たは体幹に係る障害の程度が1～３級、機能低下が著しく既存の設備では 使用の継続が困難な方 工事合計 ３７万９千円が助成限度 改修にかかった費用の ８割または９割を助成（生活保護者受給者は１０割） 流し等の取替え及びこれに付帯して必要な給湯設備の工事 住宅改修 上記工事合計で２０万円が限度 改修にかかった費用の ８割または９割を支給 （設備改修助成）＜豊島区から助成＞ 上記工事合計で２０万円が助成限度 改修にかかった費用の ８割または９割を助成（生活保護者受給者は１０割） 【支給要件】 要支援１・２、 要介護1～５と認定された方で、身体障害者手帳の下肢ま たは体幹に係る障害の程度が1～２級で家事に従事する方、又は補装具と して車椅子の交付を受けた内部障害の1級で家事に従事する方 工事合計 １５万６千円が助成限度 住宅改修費の支給を希望される方は、 改修にかかった費用の 工事着工前に区へ事前申請をしてい ８割または９割を助成（生活保護者受給者は１０割） ただきますので、まずケアマネジャー 等にご相談ください。 ・便器の洋式化及びこれに付帯する工事 （設備改修助成） ＜豊島区から助成＞ 工事実施前に必ず、担当地域の高齢者総合相談センターにご相談ください （便器の洋式化に伴う床材の変更、汽車便（段差のある和式トイレ）の段差の解消は、便器の洋式化に付帯する工事となる。） 介護保険、予防的助成で便器の洋式化工事をしていない方に限る 工事合計 １０万６千円が助成限度 改修にかかった費用の８割または９割を助成（生活保護者受給者は１０割） ［問い合わせ先］ 介護保険課介護給付担当 ［問い合わせ先］ 各高齢者総合相談センター 事業担当 高齢者事業グループ
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