健 常務理事 保 確 認 欄 事務長 担当者 平成２８年度 大腸内視鏡検査補助金支給申請書 被保険者証・記号 被保険者証・番号 ビックカメラ健康保険組合 理事長 殿 下記の「＊必ずお読みください＊」を理解・承諾した上で、大腸内視鏡検査を受診しましたので、補助金の 支給を申請します。 年 月 日 被保険者氏名 連絡先（携帯･勤務先･自宅）： － － 受診した方について記入してください。 （＊太枠内は記入しないでください） 氏 名 年 齢 区分 受 診 日 医 療 機 関 名 窓 口 負 担 ＊ 補 助 金 本人･家族 年 月 日 円 円 本人･家族 年 月 日 円 円 本人･家族 年 月 日 円 円 ※支給通知希望者は☑を記入 ＊補助金合計額 □ 円 補助金振込先（被保険者の給与口座をご記入ください。） 振 銀 行 込 先 信用金庫 ゆうちょ 口座名義人（カナ） 銀 行 信用金庫 金融機関名 支店名 口座番号 記号 - - 番号 カタカナ ＊必ずお読みください＊ 支給概要・ご注意 【支給資格】 ① 平成 29 年 3 月末日時点で、30 歳以上の方。 （※生活習慣病・人間ドック対象者） ② 平成 28 年 7 月 1 日～平成 29 年 2 月 28 日の間に受診した方。 ③ 費用を全額自己負担し、領収証（原本）と検査結果控えを健康保険組合に提出できる方。 上記①～③の条件を全て満たす場合に申請できます。 【注意】 補助金額は実費の 7 割です。（※上限は税込 30,000 円） 領収書の宛名は受診した本人名義のものをご用意ください。 フリクションボール等、文字の消せるペンで記入されたものは受付できません。 提出期日 平成２９年３月１７日 健康保険組合必着 支 店 営 業 所
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