入学願書 - 北九州小倉看護専門学校

（様式１）
入
学
願
書
昭和
平成
ふりがな
氏名
(
〒(
-
) ℡(
-
-
) 携帯 (
年
歳)
月
※受験番号
日
男・女
写
真
)
最近3ヶ月以内に撮影した
現住所
脱帽正面上半身のものを
受験票
送付先
現住所と異なる場合のみ記入して下さい。
〒( ) ℡(
) 携帯 (
のりづけする。
)
サイズ
縦6cm x 横4cm
看護師を志望する理由
准
看
取
護
得
師
日
免
許
昭和
平成
年
日取得見込
取
得
月
県
第
号
年号
年
月
学歴 (中学校卒業から記入、高等学校は学科、准看護師養成所名を記入して下さい)
年号
年
月
職歴(看護職以外も就職・退職を記入して下さい)
このたび、貴学校看護師科に入学を希望したいと思いますので、所定の書類に受験料を
添えて申し込みます。
平成
年
月
日
北九州小倉看護専門学校
学校長大久保　信之殿
氏名
㊞
記入例
入
学
願
昭和
平成
ふりがな
氏名
(
〒( -　) ℡(
-
-
書
年
歳)
) 携帯 (
月
※受験番号
日
男・女
写
真
)
最近3ヶ月以内に撮影した
現住所
脱帽正面上半身のものを
受験票
送付先
現住所と異なる場合のみ記入して下さい。
〒( -　) ℡( -
のりづけする。
) 携帯 (
)
サイズ
縦6cm × 横4cm
看護師を志望する理由
准看免許取得日
*取得見込者は平成29年3月のみ記入し取得見込を○で囲む
*取得者は取得日を記入し取得を○で囲み、登録県、登録番号
まで全て記入する
年号
平成
平成
平成
平成
平成
年
2
2
2
2
2
月
4
4
7
7
9
准
看
取
護
得
師
日
免
許
昭和
平成
年
日取得見込
取
得
月
県
第
号
学歴 (中学校卒業から記入、高等学校は学科、准看護師養成所名を記入して下さい)
3
4
3
4
3
北九州市立　○○　中学校　卒業
福岡県立　○○　高等学校　普通科　入学
福岡県立　○○　高等学校　普通科　卒業
○○　看護専門学校　看護高等課程　准看護師科　入学
○○　看護専門学校　看護高等課程　准看護師科　卒業見込
学歴
*中学校卒業から記入し、高等学校、大学の入学、卒業を記入する
*学校名は正式名称を記入し高等学校、大学は学科、学部を記入する
*准看護師養成所についても正式名称にて記入。卒業見込も必ず記入する
年号
年
月
職歴(看護職以外も就職・退職を記入して下さい)
7 ○○○病院　就職
平成 2 7
平成 2 8 1 0 ○○○病院　現在に至る
以上
提出月と一緒の月を
記入する
職歴
*社名は正式名称で就職・退職をきちんと記入する。最後に「以上」と記入する
*職歴のない者は「なし」と記入する
このたび、貴学校看護師科に入学を希望したいと思いますので、所定の書類に受験料を
添えて申し込みます。
平成
年
月
日
北九州小倉看護専門学校
学校長大久保　信之殿
氏名
※受験番号は記入しない
㊞
（様式２）
内
ふ
り
が
氏
申
書
な
年
月
日
年
月
日
入学
名
昭和・平成
項
目
責
任
感
協
調
性
指
導
性
積
極
性
社
会
性
信
頼
性
明
朗
性
人
5
物
4
年
評
3
月
日生
価
2
卒業
記
1
卒見
事
※
情緒の安定
礼儀正しい
学年
欠
席
日
数
所
出席すべき
日
数
出
病気
席
状
事故
況
遅刻
早退
備
考
1 学年
2 学年
見
※協調性については、記事欄に必ずご記入をお願い致します。
上記のとおり証明する。
平成
年
月
日
所在地
学校名
学校長名
㊞
記載者職位
氏名
㊞

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