様式1 損壊家屋等解体撤去申込兼同意書(PDF 約284KB)

様式第１－１号（第３条関係）
受付番号
表
損壊家屋等の解体撤去申込書兼同意書（個人・個人事業者）
平成　２８　年　６　月　２０　日
行政区をご記入ください。↓
宇城市長様
大野
申込者（家屋所有者）　※太枠内を記入してください。
〒　８６９　－　０５０２
住　所
宇城市松橋町大野８５番地
家
屋
所
有
者
日中連絡がとれる電
話番号をご記入くださ
い。
氏　名
実印
宇城　二郎
生年月日
明・大・昭・平
印
１２年　１２月　１２日
電話　０９６４　－　３２　－　１１１１
〒　－
住　所
代
理
人
ｳｷ　ｼﾞﾛｳ
フリガナ
※代理人が申請する場合は記入してください。
フリガナ
氏　名
印
電話　－　－　申込者との関係　□子　□配偶者　□親　□その他（　）
※解体立会、調整などの連絡先　■家屋所有者と同じ　□代理人と同じ
連
絡
先
〒　－
郵便物発送先や、市や解体業者からご連絡をするときの
住　所
連絡先が上記と異なる場合は、記入をお願いします。
フリガナ
氏　名
印
電話　－　－　熊本地震により損壊した下記の建物等について、宇城市による解体撤去を申し込みます。
なお、建物等についての権利関係等については、別紙一覧のとおり確認しており、権利者に対して
は、当該解体・撤去について説明を行った上、同意を得ております。
記
■申込者住所と同じ
解体建物所在地
□異なる　所在地（宇城市　町　同敷地内にあって住宅も
解体建物の種類
■住宅　■倉庫・物置　□分譲マンション（名称　）
倉庫も解体したい場合は、
□賃貸・寮・社宅（名称　）
それぞれにチェックをする
□事務所・店舗・作業所　□その他（　）
□全壊　■大規模半壊　□半壊　□申請中　□その他(　)
罹災証明
罹災証明書受付番号（　５５５　）
解体建物等の状況 □既に倒壊している　■他の家屋等に物的被害を生じさせている
□家屋等の倒壊による人的・物的被害が生じるおそれがある　□解体済み
□その他（　）
□その他敷地内の損壊物・状況（　）
登記簿上の所有者 □申込者に同じ　■申込者を含む共有名義　□故人（未相続）　□未登記
登記簿上の他の権利者 □なし　■あり　□未登記
裏
裏面のとおり申込みした家屋等を宇城市が解体・撤去をするにあたり、下記について同意します。
記
１　当該家屋等、並びに、当該家屋等の内部及び当該家屋等の周辺にある財物（申請者又はその代理
人が、当該家屋等の解体に着手する前までに、処分に同意しない旨を申し出た者を除く。以下「家
屋・財物等」という。）の解体、撤去及び処分に関しては、すべての権利関係者（共有者、抵当権者
など）の同意を得ており、宇城市及びその委託を受けた者に対し、一切の不服申し立て及び紛争の提
起をしないこと。
２　宇城市が当該家屋・財物等の解体・撤去の処理を行うにあたって、宇城市からの連絡調整に応
じ、解体の立会いを行うなど、トラブルの防止に自ら誠意をもって対応すること。
３　当該建物の解体・撤去に関して、借地・借家人をはじめ当該家屋等の権利関係者との紛争があっ
た場合は、家屋等所有者の責任において解決すること。
４　宇城市が当該解体・撤去のため、当該家屋に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報につい
て、必要な範囲で閲覧・照会をすること。
５　家屋・財物等の解体、撤去及び処分の実施のため、宇城市及びその委託を受けた者が本申請の対
象の家屋等の敷地内に立ち入ること。
６　本申請書に記載された個人情報その他の情報について、宇城市の委託を受けた者に提供するこ
と。
（注意）
※１　申請者が代理人の場合は、家屋所有者から委任状（実印）を添付して下さい。
※２　申込み申請の際に、運転免許証など本人確認できる書類の確認・複写をします。
※３　被害の程度によって、解体・撤去をお引き受けできない場合があります。
上記６項目について説明を受け、同意のうえ申請します。
氏名（自署）
宇城　二郎
【処理欄】
（以下は記入しないで下さい。）
受付
月日
平成　年　月　日
実印
実印
受付者
所有者 □運転免許証　□パスポート　□その他（　）
申込者確認
代理人 □委任状　□代理人確認資料　□所有者の実印押印・印鑑証明
□罹災証明書（写)　□建物登記事項証明書（登記簿謄本）
添付書類
必ず添付
（登記していない場合は□資産証明書）
登記簿上権利者有り→□全員の同意書・印鑑証明
次の場合添付
未相続→□遺産分割協議書　又は　□法定相続人の同意書・印鑑証明
延床面積
構造
ｍ²

Download Report