別紙様式第１９号（様式Ｄ−１）
委
任
状（代理人選任届）
教職員共済生活協同組合 個人情報保護対策室 御中
届出年月日
対
住
所
年
月
日
〒
象
者
フリガナ
本
氏
人
（自
名
性
実印
署）
別
男
女
（○印）
私は、次の者を代理人に選任し、下記の請求に関する権限を委任したので届けます。
住
所
〒
代
理
フリガナ
人
性
氏
名
別
男
女
（○印）
◎委任する権限
教職員共済生活協同組合が保有する私の「個人データ」に係る次の請求に関すること
（該当箇所にレを記入）
□開示請求
□利用目的通知請求
□訂正等請求
□利用停止等請求
◎添付する証明書
本人の印鑑証明書
１通
【教職員共済記入欄】この欄には、記入しないで下さい。
記入内容
□可
□不備（
） □
実印照合
□可
□不備（
） □
印鑑証明
□可
□不備（
） □
備
考
□