別紙様式第１９号（様式Ｄ−１） 委 任 状（代理人選任届） 教職員共済生活協同組合 個人情報保護対策室 御中 届出年月日 対 住 所 年 月 日 〒 象 者 フリガナ 本 氏 人 （自 名 性 実印 署） 別 男 女 （○印） 私は、次の者を代理人に選任し、下記の請求に関する権限を委任したので届けます。 住 所 〒 代 理 フリガナ 人 性 氏 名 別 男 女 （○印） ◎委任する権限 教職員共済生活協同組合が保有する私の「個人データ」に係る次の請求に関すること （該当箇所にレを記入） □開示請求 □利用目的通知請求 □訂正等請求 □利用停止等請求 ◎添付する証明書 本人の印鑑証明書 １通 【教職員共済記入欄】この欄には、記入しないで下さい。 記入内容 □可 □不備（ ） □ 実印照合 □可 □不備（ ） □ 印鑑証明 □可 □不備（ ） □ 備 考 □
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