記入例 施設型給付費支給認定等申請等に係る添付書類 世 帯 状 況 確 認 票 ① 申請児童 （ふりがな ） 氏 はこだて 函 館 障がい の有無 □有 ☑無 生年月日 名 平成２７年 はやて ４月１５日生 平成 年 月 日生 □有 □無 平成 年 月 日生 □有 □無 備 考 ■申請児童に障がいがあり，判定を受けている場合は備考欄に手帳等の名前等と等級等を記入 してください。 例） 「身体障害者手帳 ３級」 「療育手帳 Ｂ軽度」 等 ② 世帯の状況（申請児童と同居するすべての世帯員を記入してください。別世帯に保護者がいる場合は，その方を含めて 記入してください。 ） （ふりがな） 氏 名 はこだて たろう 函 館 太 郎 ちとせ 千 歳 やよい 弥 生 はなこ 花 子 みらい 未 来 かめだ さかえ 亀 田 栄 ちよ 千 代 児童 との 続柄 父 障がい H27.1.1 の 現在の住民 有無 登録地 職業（勤務先） または学校名等 生年月日 S53 年 6 月 11 日生 ○○株式会社〇〇 個人番号 母 個人番号 S55 年 6 月 1 日生 ○○病院 ■ ■ 長女 個人番号 ■ ● ● ■ ● ▲ ● ● ▲ ▲ ▲ ▲ ■ ● ▲ ● ▲ ● ▲ ● ▲ ● ● ■ ▲ ● ▲ ● ● ▲ ● ▲ ● ▲ ■ ▲ ■ ▲ ■ ● ■ ● S30 年 9 月 15 日生 ○○商店 ▲ ● 祖母 個人番号 ● H26 年 10 月 1 日生 ○○保育園 祖父 個人番号 ● H22 年 7 月 24 日生 ○○幼稚園 三女 個人番号 ■ H20 年 3 月 3 日生 ○○小学校 〇年生 次女 個人番号 ■ ▲ ● ● ▲ ● ▲ ● ■ ● ■ S32 年 2 月 24 日生 障がいのため ■ ▲ ■ ▲ 生活保護・中国残留邦人等支援給付の適用の有無 家 庭 の 状 況 小学校１～３年生までの兄・姉がいる場合 ● ■ ● ■ □ 適用あり（平成 ▲ ■ 年 ▲ ■ 月 □有 ☑無 □函館市 ☑他の市町村 □有 ☑無 ☑函館市 □他の市町村 □有 ☑無 ☑函館市 □他の市町村 □有 ☑無 ☑函館市 □他の市町村 ☑有 □無 ☑函館市 □他の市町村 □有 ☑無 ☑函館市 □他の市町村 ☑有 □無 備 考 札幌市に 単身赴任 ☑函館市 身体障害者 □他の市町村 手帳２級 日 開始）･ ☑ 適用なし □ ひとり親家庭 ・ ☑ 左記以外 H27 年度（ １ ）人 ・ H28 年度（ １ ）人 ※ 世帯の状況は，利用者負担額の算定に必要となりますので，明確に記入してください。 ※ 上記□欄は，該当する□にチェック（☑）してください。 ※ 世帯分離している場合でも，同一住所に居住している場合は世帯の状況に記入してください。 ■申請児童と同居している世帯員の氏名，ふりがな，児童との続柄，生年月日，職業（勤務先） または学校名等，マイナンバー（以下「個人番号」という。 ） ，障がいの有無および H27.1.1 の 住民登録地を記入してください。 ※ 申請書に記載した「保護者（申請者） 」の個人番号の記入は不要です。 ※ 個人番号を記載していただけない場合は，個人番号欄は空欄で結構です。 祖父母等と世帯分離していても，同一住居に居住している場合は同一世帯となりますので， 該当する方は同居している親族全員を記入してください。 なお，完全二世帯住宅（玄関も生活空間も別）の場合は，別世帯となります。 ■「職業（勤務先）または学校名等」の欄は勤務先の会社名，通っている学校名等を記入して ください。また，就労および通学に該当しない６５歳未満の同居親族においては保育ができな い理由を記入してください。 ■世帯員に身体障害者手帳，療育手帳および精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者，特別 児童扶養手当の支給対象児童および国民年金の障害基礎年金等の受給者がいる場合は障がい の有無の有にチェックをし，備考欄に手帳の種類と等級を記入してください。 ■父または母が単身赴任等の理由により他の市町村に居住している場合は備考欄に居住して いる市町村名等を記入してください。 ■「H27.1.1 現在の住民登録地」が「他の市町村」の方は，平成２７年１月１日に住民票の あった市町村から発行される父または母の平成２７年度市町村民税所得課税証明書の写し， または納税通知書の写し，または特別徴収税額の通知書の写しを添付してください。 （※父または母が非課税の場合も確認できる書類が必要となります。 ） ■生活保護および中国残留邦人等支援給付の適用の有無についてチェック☑してください。 ※「適用あり」の場合は，開始年月日を記入してください。申請中の場合は余白に「申請中」と 記入してください。 ※ 生活保護受給世帯は「生活保護受給票の写し」を添付してください。 ■家庭の状況でひとり親家庭であるかないかをチェック☑してください。 ■申請児童に小学校１～３年生までの兄・姉がいる場合は，平成２７年度（H27.4.1～H28.3.31） と平成２８年度（H28.4.1～H29.3.31）に在籍する人数を記入してください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
