Dienststelle: __________________ Telefon: ____________________ Antrag auf Kilometergeldabrechnung für die Zeit vom bis Antragsteller(in) Name Vorname Fahrtkosten dienstlich mit dem privaten PKW gefahrene Kilometer km Kilometer der Mitnahme/1 Person km Kilometer der Mitnahme/2 Personen km oder mehr: ______ Personen Kilometer der Mitnahme/Dienstgut (> 40 kg oder sehr sperrig) km Parkgebühren (Bitte Originalbelege beifügen.) € Dienstreisekaskoversicherung (Bitte die Kopie der Police beifügen.) € Ich versichere, dass die gemachten Angaben wahr sind. Ansprüche auf Kostenersatz gegenüber Dritten habe ich bei dieser Abrechnung bereits berücksichtigt. Ich bitte um Überweisung des Erstattungsbetrages auf das Konto: IBAN Bank/Sparkasse Datum BIC Unterschrift Antragsteller(in) Anlage: Kilometergeldabrechnung-Seite 2/Fahrtenbuch und Belege; Nur von der abrechnenden Stelle auszufüllen: Dienststelle: ______________________ Wegstreckenentschädigung Mitnahmeentschädigung km zu je 0,30 € je gefahrene Kilometer € km zu je 0,20 € je gefahrene Kilometer € km zu je 0,02 € x € Person(en) € km zu je 0,02 € für dienstliches Gepäck über 40 kg Nebenkosten: Parkgebühren € Dienstreisekaskoversicherung € Auszahlungsbetrag: € Sachlich und rechnerisch richtig: Im Auftrag Datum Unterschrift 10.08.2015/he
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