Antrag auf Kilometergeldabrechnung

Dienststelle: __________________
Telefon: ____________________
Antrag auf
Kilometergeldabrechnung
für die Zeit
vom
bis
Antragsteller(in)
Name
Vorname
Fahrtkosten
dienstlich mit dem privaten PKW gefahrene Kilometer
km
Kilometer der Mitnahme/1 Person
km
Kilometer der Mitnahme/2 Personen
km
 oder mehr: ______ Personen
Kilometer der Mitnahme/Dienstgut (> 40 kg oder sehr sperrig)
km
Parkgebühren (Bitte Originalbelege beifügen.)
€
Dienstreisekaskoversicherung (Bitte die Kopie der Police beifügen.)
€
Ich versichere, dass die gemachten Angaben wahr sind. Ansprüche auf Kostenersatz gegenüber Dritten habe ich bei dieser Abrechnung bereits berücksichtigt.
Ich bitte um Überweisung des Erstattungsbetrages auf das Konto:
IBAN
Bank/Sparkasse
Datum
BIC
Unterschrift Antragsteller(in)
Anlage: Kilometergeldabrechnung-Seite 2/Fahrtenbuch und Belege;
Nur von der abrechnenden Stelle auszufüllen:
Dienststelle: ______________________
Wegstreckenentschädigung
Mitnahmeentschädigung
km zu je 0,30 € je gefahrene Kilometer
€
km zu je 0,20 € je gefahrene Kilometer
€
km zu je 0,02 € x
€
Person(en)
€
km zu je 0,02 € für dienstliches Gepäck über 40 kg
Nebenkosten:
Parkgebühren
€
Dienstreisekaskoversicherung
€
Auszahlungsbetrag:
€
Sachlich und rechnerisch richtig:
Im Auftrag
Datum
Unterschrift
10.08.2015/he

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