Anlage Selbständige

Anlage Selbständige
Nachweis Fahrzeugkosten zur Abrechnung der Einkünfte aus selbständiger / freiberuflicher
Tätigkeit (Position 6 der Abrechnung)
Persönliche Daten des Erklärenden
Vorname
Familienname
Geburtsdatum
E-Mail
Kennzeichen
Fahrzeugtyp (PKW, LKW, Sonstige)
Zeitraum:
Monat /
Quartal: _____________________________ Jahr: _______________
Zutreffendes bitte ankreuzen
Über Ihren Abrechnungsrhythmus (Monat / Quartal) wurden Sie bereits informiert.
Bitte bis zum 10. des Folgemonats nach der Abrechnungsperiode an die Stadtverwaltung Jena,
jenarbeit – Jobcenter der Stadt Jena gemeinsam mit der Anlage „Erklärung zu den
Einnahmen/Ausgaben aus selbständiger / freiberuflicher Tätigkeit“ zurücksenden! Hinsichtlich
möglicher Rechtsfolgen einer verspäteten Mitwirkung wird auf die Hinweise am Ende des dortigen
Formulars verwiesen.
Fahrtkostenberechnung (pauschal)
Kilometerstand Monatsanfang
Kilometerstand Monatsende
Summe gefahrene Kilometer gesamt
Dienstlich gefahrene Kilometer
(siehe Rückseite)
gefahrene Kilometer zwischen Wohnung und
Arbeitsstätte
(in Abrechnungsvordruck Pos. 18.1 übertragen)
Summe gefahrene Kilometer privat
Erstattungsfähige Kosten
(Dienstlich gefahrene Kilometer x 0,10 €/km)
Ergebnis in Abrechnungsvordruck Pos. 6 übertragen
Bestätigung
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind. Ich bin mir bewusst, dass fehlerhafte Angaben
zur Rückforderung von Leistungen führen und Schadenersatz (§ 62 SGB II) sowie Geldbuße (§ 63 SGB
II) zur Folge haben können.
Ort, Datum
Unterschrift
jenarbeit – Jobcenter der Stadt Jena
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Stand 09/2016
Nachweise der betrieblichen Fahrten / Kosten
Datum
Uhrzeit
Beginn
Uhrzeit
Ende
Anlass der Fahrt
Fahrtstrecke
Kilometer
Kosten
Benzin/Diesel
Summe
jenarbeit – Jobcenter der Stadt Jena
Seite 2 von 2
Stand 09/2016
Sonstige
Kosten

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