Formular für Kilometerpauschale

AMT FÜR BILDUNG, SOZIALES UND FAMILIE
BÜRGERTREFF, BÜRGERENGAGEMENT, INTEGRATION
Pauschale Kilometerabrechnung für ehrenamtliche Fahrten
Vor- und Nachname
Straße und Nr.
PLZ Ort
Mail-Adresse
Telefonnummer
Aktiv für welchen AK?
Gefahrene Kilometer
Datum
Fahrtziel
Zweck der Fahrt / Grund
Mitfahrende
gef. Km
Für 50 gefahrene Kilometer wird ein Tankgutschein im Wert von 10,-€ ausgegeben, einzulösen bei einer JET-Tankstelle
im Bundesgebiet. Bitte nur Fahrten für das Jahr 2016 eintragen, Fahrten aus dem Jahr 2015 können nicht mehr angerechnet
werden. Bei mehr als 50 Kilometer wird die entsprechende Anzahl an Tankgutscheinen ausgegeben. Grundsätzlich besteht
kein Anspruch auf dies Pauschale. Es ist keine Auszahlung der Gutscheine möglich. Bitte verwenden Sie ein weiteres
Formular, sollte eins nicht ausreichen. Sind bei Fahrten bis Jahresende (15.12.2016) keine 50km erreicht, kann das Formular
trotzdem eingereicht werden.
Folgende Zeilen werden von der Stadt Nürtingen ausgefüllt
Gesehen:
Datum:
Singler
Anzahl der ausgehändigten Gutscheine
Datum
Unterschrift Erhalt (Ehrenamtliche/r)
Unterschrift Ausgabe (Ausgebende/r)
04.03.2016