AMT FÜR BILDUNG, SOZIALES UND FAMILIE BÜRGERTREFF, BÜRGERENGAGEMENT, INTEGRATION Pauschale Kilometerabrechnung für ehrenamtliche Fahrten Vor- und Nachname Straße und Nr. PLZ Ort Mail-Adresse Telefonnummer Aktiv für welchen AK? Gefahrene Kilometer Datum Fahrtziel Zweck der Fahrt / Grund Mitfahrende gef. Km Für 50 gefahrene Kilometer wird ein Tankgutschein im Wert von 10,-€ ausgegeben, einzulösen bei einer JET-Tankstelle im Bundesgebiet. Bitte nur Fahrten für das Jahr 2016 eintragen, Fahrten aus dem Jahr 2015 können nicht mehr angerechnet werden. Bei mehr als 50 Kilometer wird die entsprechende Anzahl an Tankgutscheinen ausgegeben. Grundsätzlich besteht kein Anspruch auf dies Pauschale. Es ist keine Auszahlung der Gutscheine möglich. Bitte verwenden Sie ein weiteres Formular, sollte eins nicht ausreichen. Sind bei Fahrten bis Jahresende (15.12.2016) keine 50km erreicht, kann das Formular trotzdem eingereicht werden. Folgende Zeilen werden von der Stadt Nürtingen ausgefüllt Gesehen: Datum: Singler Anzahl der ausgehändigten Gutscheine Datum Unterschrift Erhalt (Ehrenamtliche/r) Unterschrift Ausgabe (Ausgebende/r) 04.03.2016
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