Anmeldeformular

ANMELDUNG
Anmeldeformular
Ich melde mich/mein Kind für folgende Veranstaltung an:
Trekkingtour oder Kochkurs:
Datum:
Name, Vorname (Erwachsener TN/Eltern):
Name, Vorname des/r Kindes/r:
Straße:
PLZ/Ort:
Telefon/Handy/Mail (TN/Eltern):
Telefon:
Handy:
Email:
Ich bin damit einverstanden, dass bei der Trekkingtour oder Kochkurs gemachte Fotos von mir bzw.
meinem Kind ausschließlich zum Zwecke der Präsentation der Trekkingtour oder Kochkurs- inhalte
und -eindrücke in unserer Homepage bzw. Flyer verwendet werden dürfen.
Ja
Nein
Hiermit akzeptiere ich umseitige Bedingungen und bestätige meine Anmeldung
Ort/Datum
Unterschrift
www.alpinface.com
GESUNDHEITSBOGEN
FÜR ERWACHSENE
Gesundheitsbogen Teil 1
Liebe Bergfreunde, dieser Bogen dient eurer Sicherheit während der Trekkingtour oder der Kochkurs.
Bitte beantwortet folgende Fragen sorgfältig. Die Daten dienen ausschließlich der Information der
Leitung der Trekkingtour oder der Insekten Kochkurs und des Arztes in Notfällen.
Name u. Vorname:
Alter u. Geburtsdatum:
Erreichbarkeit im Notfall:
Name:
Tel:
1. Ich habe folgende (ansteckende/nicht ansteckende) Krankheiten:
2. Ich habe besondere Fähigkeiten (Schwindelfreiheit, Trittsicherheit, sportl., Schwimmer, fachliche
Kenntnisse):
3. Folgende Anfälligkeiten und/oder Allergien sind bekannt:
(z.B. Asthma, Heuschnupfen, Medikamente)
Ungewöhnliche Reaktion auf Insektenstiche
Ja
Nein
Besondere Neigung zu Kopfschmerzen
Ja
Nein
Kreislaufbeschwerden
Ja
Nein
Atembeschwerden
Ja
Nein
Licht-/Sonnenempfindlichkeit
Ja
Nein
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Ja
Nein
Diabetes, Herzfehler, Epilepsie
Ja
Nein
Krusten und Schalentiere
Ja
Nein
Milben und Staub
Ja
Nein
www.alpinface.com
GESUNDHEITSBOGEN
FÜR ERWACHSENE
Gesundheitsbogen Teil 2
Gesundheitsbogen von (Name):
4. Ich muß regelmäßig und/oder im Akutfall (z.B. bei allergischen Schock) folgende Medikamente
einnehmen:
Ich erkläre hiermit, daß im Falle einer ernsthaften Erkrankung oder Verletzung der verantwortliche
Leiter der Trekkingtour oder Kochkurs die Entscheidung über eine evl. Krankenhausbehandlung oder
Operation treffen darf, sofern eine Rücksprache mit Angehörigen nicht mehr möglich sein sollte.
5. Ich bin durch eine Privathaftpflicht versichert.
Ja
Nein
6. Besondere Hinweise an das Team:
(Schlafstörungen, Kopfschmerzen,...etc.)
7. Blutgruppe (falls bekannt):
Ort, Datum
Unterschrift des Teilnehmers
www.alpinface.com
GESUNDHEITSBOGEN
FÜR KINDER
Gesundheitsbogen Teil 1
Liebe Eltern, dieser Bogen dient der Sicherheit Eures Kindes während der Trekkingtour oder Kochkurs.
Bitte beantwortet folgende Fragen sorgfältig. Die Daten dienen ausschließlich der Information der
Leitung der Trekkingtour oder der Insekten Kochkurs und des Arztes in Notfällen.
Name u. Vorname des Kindes:
Alter u. Geburtsdatum:
Erreichbarkeit im Notfall:
Name:
Tel:
1. Unser Kind hat folgende (ansteckende/nicht ansteckende) Krankheiten:
2. Es hat besondere Fähigkeiten (Schwindelfreiheit, Trittsicherheit, sportl., Schwimmer, fachliche
Kenntnisse):
3. Folgende Anfälligkeiten und/oder Allergien sind bekannt:
(z.B. Asthma, Heuschnupfen, Medikamente)
Ungewöhnliche Reaktion auf Insektenstiche
Ja
Nein
Besondere Neigung zu Kopfschmerzen
Ja
Nein
Kreislaufbeschwerden
Ja
Nein
Atembeschwerden
Ja
Nein
Licht-/Sonnenempfindlichkeit
Ja
Nein
Nahrungsmittelunverträglichkeit
Ja
Nein
Diabetes, Herzfehler, Epilepsie
Ja
Nein
Krusten und Schalentiere
Ja
Nein
Milben und Staub
Ja
Nein
www.alpinface.com
GESUNDHEITSBOGEN
FÜR KINDER
Gesundheitsbogen Teil 2
Gesundheitsbogen von (Name):
4. Es müssen regelmäßig und/oder im Akutfall (z.B. bei allergischen Schock) folgende Medikamente
eingenommen werden:
(Medikamente müssen in Originalpackungen und mit Beipackzettel vor Beginn der Trekkingtour oder
Insekten Kochkurs beim Leitungsteam abgegeben werden.)
Ich erkläre hiermit, daß im Falle einer ernsthaften Erkrankung oder Verletzung der verantwortliche
Leiter der Trekkingtour oder Kochkurs die Entscheidung über eine evl. Krankenhausbehandlung oder
Operation treffen darf, sofern eine Rücksprache mit Angehörigen nicht mehr möglich sein sollte.
5. Ich bin durch eine Privathaftpflicht versichert.
Ja
Nein
6. Besondere Hinweise an das Team:
(Schlafstörungen, Kopfschmerzen,...etc.)
7. Blutgruppe (falls bekannt):
Ort, Datum
Unterschrift der Erziehungsberechtigten
www.alpinface.com
Brand 4 a
83324 Ruhpolding
Bayern - Deutschland
Tel.: +49 (0) 8663 418 398
Mobil: +49 (0) 1 726 460 185
Email: [email protected]
Web: www.alpinface.com
Bankinformationen
Kontoinhaber: Francisco Jose Medina Benoit
Kontonummer: 0040121675
Bankleitzahl: 71052050
Name der Bank: Kreissparkasse - Traunstein - Trostberg (Deutschland)
IBAN: DE08710520500040121675
BIC (SWIFT): BYLADEM1TST
www.alpinface.com

Download Report