Anmeldebogen Ferienspaß DRK 2016

Bitte bis 22.06.2016 unterschrieben an DRK Ortsverein Harsefeld, Große
Gartenstraße 22, 21698 Harsefeld übersenden. Der Teilnehmerbeitrag (je Kind 2,50
€) ist am 27.06.2016 bar zu entrichten.
Anmeldung „Ferienspaß“ Montag, 27.06.2016, ab 09.00 Uhr für das Kind
Familienname
Straße u. Nr.
Vorname
Geburtsdatum
PLZ Wohnort
Telefonnummer
Krankheiten / Allergien / Unverträglichkeiten
keine bekannten oder
folgende:
Name und Adresse der/des Erziehungsberechtigten:
Name
Straße u. Nr.
Vorname
PLZ Wohnort
Telefon/Fax:
Handy
E-Mail Adresse, wenn vorhanden:
Für Notfälle soll/en folgende Person(en) benachrichtigt werden:
Person I (Bezug zum Kind)
Person II (Bezug zum Kind)
I. Telefon / Handy:
II. Telefon / Handy:
Mein Kind wird abgeholt
Mein Kind darf selbständig nach Hause gehen
Ort, Datum
,
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
JA
JA
Einverständniserklärung
Ich erlaube dem DRK Ortsverein Harsefeld Fotos von meinem Kind für div. Zeitungsartikel, ggf.
Darstellung im Internet www.harsefeld.de und für die Verwendung in der DRK-Zeitschrift
„MENSCH“ zu machen.
,
___________________
Ort, Datum
Form 123 (2015)
_____________________________
Unterschrift des Erziehungsberechtigten

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