様式第１号（第３条関係） 春日部市登録統計調査員申込書 春日部市長 あて 年 ふ り が な 性 名 男 氏 生 年 月 日 年 〒 住 連絡先 月 月 日 登録 方法 日 別 ・ 女 公募・推薦 − 所 自 宅 電話番号 携 帯 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 連絡希望日時 （ ） （ ） （ ） 連 絡 先 優先順位 月・火・水・木・金・土・日・いつでも ： ∼ ： パソコン メールアドレス 携 帯 現職 職 前職 金融機関経験 業 有 ・ 無 自宅の近隣周辺 自宅より少し離れたところ 調査希望地域 市内全域どこでも良い 地域の希望あり（ 調査活動時の交通手段 統計調査経験 備 考 徒歩 ・ 自転車 ） ・ 車 ・その他（ 無・有（ ） ） ※有の場合、具体的な調査名等を記入 埼玉県春日部市 誓 約 書 私は、春日部市登録統計調査員として調査業務に従事するに当たり (1) 調査期間中は、調査活動に専念いたします。 (2) 調査によって知り得た秘密を厳守いたします。 (3) 調査客体の協力が得られるよう努力いたします。 (4) 調査票や名簿などの調査関係書類は慎重に扱い、厳重に保管いたします。 (5) 警察、税務、選挙運動等に直接関係は、ありません。 (6) 暴力団その他反社会的勢力との関係はありません。 (7) 前各号に反する事実が判明した場合は、登録が抹消され、調査に従事できなく なることに異議を申し立てません。 以上の事項を厳守し、従事することを誓約いたします。 年 月 日 氏 名 印 個人情報保護に関する登録情報の取扱いについて 当市統計担当課では、統計担当課以外の課並びに国及び埼玉県が行う統計調査に関連して、 当該機関から登録情報の照会があった場合は、統計調査が円滑に実施されるよう登録情報を 提供することとしています。これらの情報提供を行うことについて、春日部市個人情報保護 条例（平成１７年条例第１７号）第１５条第２項第１号の規定により、あらかじめ本人へ同 意を求めるものです。 なお、登録情報については、統計調査員の選任並びに表彰及び研修を行う目的の範囲内で 利用します。 同 意 書 このたび私の個人情報について、上記の取扱いを理解したうえで、これに同意します。 年 月 日 氏 名 印
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