工事監理者選定(変更)届

 様式第7号
工事監理者選定(変更)届
年 月 日
建築主事 殿
住所
氏名
(印)
(記名押印又は署名)
年 月 日付け第 号で確認された建築物について、
工事監理者を次のとおり選定(変更)したので大分市建築基準法施行細則
第11条の2の規定により届け出ます。
1 建築物の敷地の地名
及び地番
2 建築物の用途、構造
及び面積
3 変更事項(選定又は
変更の別)
4 工事監理者資格、氏名、 ( 級)建築士( )登録 第 号
事務所名、所在地、郵便 ( 級)建築士( )登録 第 号
番号及び電話番号
届出人
5 変更の理由
※受付欄 ※台帳記入欄
年 月 日 課長
記入者印
参事
※決裁欄
参事補 専門員
(注) 届出人は、建築主とし、氏名の記載を自署で行う場合においては、
押印を省略することができます。
※印のある欄は、記入しないこと。
主任
係