様式第7号
工事監理者選定（変更）届
年　月　日
建築主事　殿
住所
氏名
（印）
（記名押印又は署名）
年　月　日付け第　号で確認された建築物について、
工事監理者を次のとおり選定（変更）したので大分市建築基準法施行細則
第11条の2の規定により届け出ます。
1 建築物の敷地の地名
及び地番
2 建築物の用途、構造
及び面積
3 変更事項（選定又は
変更の別）
4 工事監理者資格、氏名、 （　級）建築士（　）登録　第　号
事務所名、所在地、郵便 （　級）建築士（　）登録　第　号
番号及び電話番号
届出人
5 変更の理由
※受付欄 ※台帳記入欄
年　月　日 課長
記入者印
参事
※決裁欄
参事補 専門員
（注） 届出人は、建築主とし、氏名の記載を自署で行う場合においては、
押印を省略することができます。
※印のある欄は、記入しないこと。
主任
係