※受験番号入学検定料免除申請書平成入学者選抜種別年月 □ 一般入試（前期日程） □ 一般入試（後期日程） □ 推薦入試Ⅰ □ 推薦入試Ⅱ □ 帰国生入試 □ 社会人入試 □ 外国人生徒入試 □ ＡＯ入試日 □ 私費外国人留学生入試 □ 第３年次編入学試験 □ 大学院入試学部学科・課程系分野課程専攻出願学部・研究科等研究科ふ志り願が者性 □ 男別 □ 女志願者との続柄（な氏名被災した住所主たる家計支持者の住所・連絡先・氏名現在連絡（「被災した住所」と「現在連絡が取れる連絡先」が同一の場合は，「現在連絡が取れる連絡先」欄は「同上」と記入してください。）〒（災害救助法の適用地域） ℡ 〒が取れる ℡ 連絡先ふり氏がな印名） □ 主たる家計支持者の居住する（していた）家屋が，東日本大震災及び災害により被害を受け，次のいずれかに係る証明書が交付された。（□ 全壊申請要件 □ □ 大規模半壊 □ 半壊）主たる家計支持者が，東日本大震災及び災害時に次のいずれかの区域に居住していた。（□ 警戒区域 □ 計画的避難区域 □ 緊急時避難準備区域） □ 主たる家計支持者が，東日本大震災及び災害により死亡又は行方不明となった。 □ 罹災証明書，被災証明書等添付書（写し可）類 □ 主たる家計支持者の死亡が確認できる書類 □ 主たる家計支持者の行方不明の事実が確認できる書類主たる家計支持者が行方不明であることの申立て（行方不明の事実が確認できる書類を提出できない場合のみ簡潔に記入してください。）記載及び申請時の注意１．□については，該当する事項に ✓ （チェック）を付してください。２．この申請書は，出願する入学者選抜ごとに提出してください。