様式１ 平成 年 月 日 釧路市サテライトオフィス環境整備モデル事業サテライトオフィス利用申請書 釧 路 市 長 あて 釧路市サテライトオフィス環境整備モデル事業についてサテライトオフィス利用の承認 を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 申請事業主 住所 〒 電話番号 （法人名） 代表者職氏名 １ 申請事業主について（必須） （１）業種 業種名： 業 （２）資本金又は出資金の総額 円 （３）常時雇用する労働者の人数 人 （４）テレワークの導入状況 新規・試行中（ 年～） ・導入済み（ （５）国や地方公共団体のテレワーク 利用なし・利用あり（ 事業の利用状況 利用事業名 ２ 利用目的について（必須） （１）テレワーク就業形態の検証 目的ではない・目的である 目的内容 （２）労働者に対する周知・啓発 目的ではない・目的である 目的内容 （３）適地探し（気温、コスト、業務 目的ではない・目的である 効率、福利厚生など） 目的内容 （４）福利厚生の一環 目的ではない・目的である 目的内容 （５）新商品開発や新商材探し 目的ではない・目的である 目的内容 [裏面へつづく] 年） 年～） ３ 実施計画 （１）利用希望期間（必須） 平 成 （２）釧路市テレワーク 環境整備モデル事業 補助金申込予定 （必 年 月 日～平成 日間 有り ・ 年 月 日まで 無し 須） （３）利用想定人数（必須） 人 （４）利用者氏名（必須） 所属 役職 氏名 （勤続年数 年） 所属 役職 氏名 （勤続年数 年） 所属 役職 氏名 （勤続年数 年） （５）利用ＯＳ（任意） （６）当該モデル事業を 当市サテライトオフィス利用をきっかけに、あらかじめ釧路市 利用した地域連携（必 との連携を想定していることがあればご記入下さい。 須） （７）利用スケジュール あらかじめ、利用期間中のスケジュールが決まっていればご参 （任意） 考までにご記入下さい。
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