AQUA SNOW FAX注文書 ＜FAX番号 043-213-6091＞ 有限会社 ネットコマース ご注文日 平成 ◆ご注文内容 □ 新規 年 月 日 □内のいずれかにチェック✔ 下さい。 □ 追加 □ 変更 ■新規のご注文は下記の項目にご記入下さい。 １．AQUA SNOW １２Lボトル×２本（計２４L）１ケース サーバーレンタル料 ￥500／月 ￥2,600（税別） ご購入ケース数： ２．初回お届けご希望日 ケース 月 毎月 ３．定期配送希望日 ケースを 日 頃 日頃に宅配 ■追加のご注文は下記の項目にご記入下さい。 AQUA SNOW １２Lボトル×２本（計２４L）１ケース ￥2,600（税別） ご購入ケース数： お届けご希望日 月 ケース 日頃 ■ご注文の変更は下記の項目にご記入下さい。 毎月 ケースを 日頃に宅配 ■お客様情報 フリガナ お名前 . ※法人の場合は社名、担当者名をご記入下さい。 ご住所 〒 ＴＥＬ 携帯電話 - . ＦＡＸ . Ｅ-ＭＡＩＬ . ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ※宅配先が異なる場合はご記入下さい。 フリガナ お名前 ご住所 〒 ＴＥＬ ■お支払い方法 □銀行振込 . - . . □内のいずれかにチェック✔ 下さい。 □郵便振込
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