広域ネットワーク利用承認申請にかかる情報公開承諾書

様式第1号-2(第8条関連)
平成
年
月
日
広域ネットワーク利用承認申請にかかる情報公開承諾書
北部広域市町村圏事務組合
理事長
殿
氏名
申請者
印
住所
電話
(法人の場合は社名・代表者名を記述)
広域ネットワーク利用承認申請書の提出にあたり、広域ネットワーク利用要綱第8条の
規定に基づき、下記の項目の情報の公開を承諾します。
■利用者の氏名(法人の場合はその代表者名)
■会社名
■連絡先(法人の場合は事務所連絡先を記述)
住所)〒
電話)(
-
)
-
メールアドレス)
■接続種別(利用する方を○で囲んでください。)
・インターネット接続
・芯線貸し
・企業用クラウド
■利用内容(目的)