♪是里ワインＦＡＸご注文用紙♪ FAX 086-958-2631 商 品 名 ご注文日 平成 年 月 日 単 価 本数 送 小 計 料 代引き手数料（３1０円） 総合計 ￥ ご注文者お名前 なまえ 様 お名前 年齢確認：私は20歳以上です。 □ はい □ いいえ 〒 ご住所 TEL＆FAX TEL（ ） ー FAX（ ） ー お届け先（上記ご住所と異なる場合はご記入下さい。） なまえ 様 お名前 〒 ご住所 TEL TEL（ ） *お届けご希望日* □ 平成 年 月 日 □ 特になし ー *ご希望お届け時間* □ 午前中 □ 12-14時 □ 14-16時□ 16-18時 □ 18-20時 □ 20-21時 □ 特になし 【 の し 】 要・不要 【ご氏名記名】 要・不要 【ご記名】 お中元・お歳暮・その他（ ） 【お支払い方法】 □ 銀行振込（振込手数料は別途ご負担願います。） （記入名 ） □ 郵便振込（振込手数料は別途ご負担願います。） 商品お届けの際に、日本郵便のスタッフに □ 代引き（代引き手数料は別途ご負担願います。）→ お支払い下さい。 ※送料は１個口に付岡山県内７００円、県外（離島、北海道、東北、沖縄は除）９００円を申し受けます。 ※商品代金が１万円以上の場合は、送料無料とさせていただきます。 ㈱是里ワイン醸造場 〒701-2435 岡山県赤磐市仁堀中１３５６－１
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