記入例 様式第４号（第３条関係） 世 申請者（保護者） 帯 調 書 受療者（お子様） の氏名 申請者氏名 (1) 世帯構成員名 お子さまと生計を 一にされている方 全員についてご記 入ください。 本人と生計を一に している人全員 本 人 の 属 す る 世 帯 構 成 大津 一郎 大津 花子 大津 健太 (住所) (5) 様の扶養義務者が おられる場合、ご記 入ください。 注 いちろう 本人と の 続柄 性別 父 男 生年月日 お お つ 本人氏名 個人 番号 S●.●.● 5678 9012 職 母 女 S△.△.△ 9012 3456 兄 男 H□.□.□ 3456 7890 業 (勤務先) (2) (3) (4) 階層区分 所得税額 備考 会社員 123,000 円 主婦 0円 なし 1234 本人 男 H×.×.× 1234 5678 9012 それぞれの方の個人番号を た ろ う 大津 太郎 7890 氏名 世 帯 外 扶 養 義 務 者 お お つ 大津 一郎 3456 大津 太郎 同一世帯外に、お子 の氏名 0円 なし 記 入 不 要 0円 所得税額をご記 ご記入ください。 入ください。 不明な場合は記入不要です。 不明な場合は記 入不要です。 氏名 (住所) 太枠内は記入しないでください。 備考 裏面に記入要領を記載するものとする
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