( 大分市受付欄 ) 【大分市提出用】 記載例 競争入札参加資格審査申請書 県外業者用 提出日を記入すること。 大分市長 平成○○年○○月○○日 殿 今般、大分市所管の建設工事の競争入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて申請します。 なお、申請業種は、大分県への競争入札参加資格申請業種と同一とします。 この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、大分県への競争入札参加資格審査申請書と同一であり、 事実と相違ないことを誓約します。 （申請者） 号 国土交通大臣 般 般 （ －○○）第 ○○○ 号 （ － ）第 知事 特 特 日 平成 年 月 日 主 た る 営 業 所 所 在 地 （〒100-0004） 東京都千代田区大手町1-1-1 フ リ ガ ナ 商 号 又 は 名 称 トウキョウケンセツ 許 許 可 可 番 年 月 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ 番 番 平成 年 月 日 号 平成 年 月 日 代表者印を押印する。 東京建設株式会社 フ リ ガ ナ 代 表 者 職 氏 名 審査基準日（経審） 般 号 （ － ）第 特 トウキョウ カズオ 東京 一男 代表取締役 印 ㊞ 平成○○年○○月○○日 号 号 03 - 3456 - 7890 03 - 3456 - 7891 契約締結を従たる営業所に委任する場合の委任先（委任する場合のみ記入のこと。） （委任先は建設業法第３条に規定する営業所で大分県への委任先と同一に限る） 委 任 先 の 営 業 所 所 在 地 （〒 870- 0022 ） 大分市大手町3-1-1 営 業 所 の 名 称 大分支店 電 Ｆ 話 Ａ Ｘ 番 番 号 号 フ リ ガ ナ 被 委 任 者 職 氏 名 経審及び大分県への 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 業 種 097 097 - 987 987 支店長 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 １一般 委 任 先 の 許 可 業 種 許可 レ 印 レ レレ 連絡事項のメール送信について 大分市に申請する業種をチェックする。委任先 を設けた場合、経営事項審査を受けていても、 申請できる業種は委任先が営業できる業種のみ となるので注意すること。 大分 一男 レ アドレスを利用した発注機関からの各種 - 6543 - 6542 オオイタ カズオ 経審 2 （入札申請は、委任先があ ２特定 る場合は委任先が許可を 受 け て い る 業 種 と す る 。 ） 申請 レ 印 レ 電子入札システムに登録されたＥメール 経営事項審査を受けた業種を すべて 記載す る。申請業種のみ記載するのではないので 注意すること。 2 2 1 1 同意する 1 2 1 レ レ ○ 1 1 1 レ 委任先を設けた場合、委任先が営業できる業 種をチェックすること。 レ 同意しない 未登録 （登録した場合には、同意する。） 同意しない場合は削除すること。 ※申請書及び添付書類の記載事項が、事実と相違した場合等は、入札参加資格の認定を行わない又は 入札参加資格を取り消すことがあります。
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