家族等学費減免特例措置申請書 追手門学院理事長 殿 【記入例】 追手門学院大学授業料納付規程第19条に基づき、 下記のとぉり申し込みます。 年 申込年月日 減 免 対 象く① )兄弟姉妹 -※ 灘 する内容を o で囲んでください。 ③ 親子 ② 夫婦 @ )｢需守蓚砺罷禰 追手門 太郎 保証人氏名 〒 保証人住所 l 日 月 0 0 08 一 56 7 大阪府茨木市西安威 学籍番号 O O E E O O O 学籍番号 O O P P O O O 学生氏名 学生氏名 2 - 1- 15 TBL 0,2 ( 64 1 追手門 花子 追手門 次郎 免 学籍番号 学生氏名 金 学籍番号 学生氏名 額 計 合 振 込 先 金 融 機 関名 預 金 名 義 人 名 種 別 種別 オウテモ ン タロ ウ 追手門 太郎 ロ 黛 貯蓄 廼 〉支所 .出張所 茨木 氏 ･ 、節 雍 用組合 .信用金庫 .農協 三井住友 フリカ リ ) 96 l-1 滅 座 番 号 × × × × × × × く ど いo リガナ) 、 金融機関名、 支店名、 口座番号は必ず ご記入く ださい。 ※預金名義人名 (フ また、 預金種別は該当するものを 0 で囲んでください。 ･財務課記入欄 追手門学院大学使用欄 財務課受付印 [ 鰹 彩り" 靜塔 & 霊 【･ ′ ′E 期 ′ -- ′ 係 - (財務課控) ---･ --------- - …--------- -‐---- -- ---------- -----------･キー -リ ----- -- ----- ト- --リ ---------一…------…----------} --‐“‐- -一--…----------- 戸 票 民 住 籍 謄 本 □ □ 財務課受付印 本人記 さ 学籍番号 氏名 (本人控) 家族等学費減免特例措置申請書 追手門学院理事長 殿 追手門学院大学授業料納付規程第19条に基づき、 下記のとおり申し込みます。 申込年月 日 年 減 免 対 象 ① 兄弟姉妹 月 l 日 l※骸当する内容をo で囲んでください。 短 夫婦 ③ 親子 ◎ 保証人氏名 一 T 保証人住所 ) ( TEL 減 学籍番号 学生氏名 学籍番号 学生氏名 免 学籍番号 学生氏名 金 学籍番号 学生氏名 額 合 計 振 込 先 金 融 機 関名 ･ 種 別 銀行 ･ 信用組合 ･ 信用金庫 ･農協 種別 支店 ･ 支所 ･ 出張所 預 金 名 義 人 ロ 普通 当座 貯蓄 座 番 号 フリカ リ 氏 名 し、。 リガナ) 、 金融機関名、 支店名、 口座番号は必ず ご記入く ださい。 ※預金名義人名 (フ ま た、 預 金 種 別 は該 当 す る も の を 0 で 囲 ん でく ださ い。 追手門学院大学使用欄 票 民 住 謄 籍 戸 本 □ □ - 1d 一 戸 鈎 .〃 1 ,一 界 【･ E 期 ---" ･ - - 甥 ′ 財務課受付印 係 (財務課控) -- -- ---- -------- - -- - - ------ --------- - - - -------- ---…---- ------- キー-ツ ･--------------･ト - -･リ←------…--------------‐一--------一一--…- 住 戸 票 民 籍 学籍番号 謄 本 □ □ 財務課受付印 氏名 (本人控)
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