様式第７号（第10条関係） (町記入欄) 登録番号 第 号 登 録 日 年 月 日 年 月 日 福智町長 殿 （申請者） 住 所 名 称 代表者 ㊞ 福智町空き家バンク取引事業者登録申請書 福智町空き家バンクにおける取引事業者の登録を受けたいので、福智町空き家バンク 制度実施要綱第10条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。 記 １．事業者情報 宅地建物取引業者 免 許 番 号 事業者（法人）名 主たる事務所の 所 在 地 担 当 者 名 電 話 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 メールアドレス 添 付 書 類 宅地建物取引業者免許証（写） ２．誓約事項 (1) 福智町空き家バンク制度実施要綱（以下「要綱」という。）の趣旨等を理解し、上記申 請内容に偽りはなく、要綱第９条の規定に該当することを誓約します。 (2) 取引等に関して苦情又は紛争等が発生した場合は、当事者間で解決に当たり、福智町に は責任を追及しないことを誓約します。 (3) 空き家バンク制度を通じて知り得た情報については、当該目的に従ってのみ利用し、決 して他の目的に利用しないことを誓約します。 (4) 事業者及び事業主に係る法人税、所得税、消費税、地方消費税、法人市町村民税、市町 村民税、固定資産税等の税を完納していることを誓約します。 ３．同意事項 (1) 事業者に関する情報の一部（名称、電話番号等）について、福智町のホームページ等で 一般に公開されることに同意します。 (2) 福智町空き家バンク制度実施要綱等の定めに従い、町への定住促進に向けて積極的に協 力することに同意します。 (3) 空き家等の媒介を行うにあたり、町との間で「福智町空き家バンク制度における媒介に 関する協定書」による協定を締結することに同意します。 【注意事項】 ※注1 媒介事業者が受け取ることのできる仲介に係る報酬は、宅地建物取引業法（昭和27年 法律第176号）第46条第1項の規定により国土交通大臣が定めた報酬の額の範囲内になり ます。 ※注2 福智町では、情報の提供や必要な連絡調整等は行いますが、空き家等に関する交渉及 び売買、賃貸借の契約等の媒介については、一切これに関与しません。 ※注3 福智町では、この申請により登録された情報を本事業の目的以外に利用しません。
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