（別紙様式）
手話通訳者派遣等による情報保障推進事業（手話学習会関係）実施要領に基づく
手 話 学 習 会 申 込 書
社会福祉法人宮崎県聴覚障害者協会 御中
（〒880-0051 宮崎市江平西２丁目１番２０号）
平成２８年
月
申込者氏名
日
印
このことについて、下記のとおり申し込みます。
宮崎市 ・ 都城市 ・ 延岡市
希望する会場
現
住
所 (〒
－
※いずれかに○
)
フリガナ
氏
名
性
別
生 年 月 日
年
令
勤 務 先
勤務先
住 所
ＴＥＬ（自宅又は携帯番号）
連 絡 先
（電話）
※原則として、申込者への連絡は現住所へ文書で行いますが、緊急の場合（荒天による中止
の場合など）の連絡先として、電話番号を記載ください。
※
個人情報の保護について
個人情報保護法に基づき、この申込書に記載の個人情報につきましては、手話
学習会の開催にかかる連絡や案内などの必要な業務以外での使用は行いません。