豊島区非常勤職員(学童指導員)採用選考申込書 学童指導員 申込区分 受験番号 写 真 ※ ・最近 3 ヶ月以内に撮影した もの ふりがな 氏 （上半身脱帽正面４×３cm 程度） ・写真をはる際は、はがれない 名 ように完全にのり付けしてく 生年月日 昭和・平成 年 月 （ (H28.7.1 現在） 日生 歳） ださい。 性 男 ・ 女 別 ふりがな 〒 現住所 連絡先 1（ ） － 連絡先 2（ ） － 連絡先 1（ ） － 連絡先 2（ ） － ふりがな 郵送先 〒 連絡先 (現住所と同じ場合は記入不要) 学 校 名 学部学科名 在 最終 学 歴 その前 在職期間 職 歴 （新→旧） 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 年 月 日から 年 月 日まで 名 資 格 免 許 勤務先名 称 学 期 年 月から 卒 年中退 年 月まで 卒見込 年在学 年 月から 卒 年中退 年 月まで 職務内容 取得年月日 ・ ・ ・ ・ 間 退職理由 取 扱 機 関 私は、豊島区非常勤職員（学童指導員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、募集要項に掲げてある応募資格を満たしており、下記の任用欠格条項には該当いたしません。 １、成年被後見人又は被保佐人 ２、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３、豊島区において懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ４、日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主 張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 ※ この申込書及び履歴書の全ての記載事項は事実と相違ありません。 平成 年 月 日 （受付印） 氏 名 （自署してください。） （申込書記入上の注意） １．青又は黒のペンもしくは、ボールペンで、記入もれのないよう、ていねいに記入してくだ さい。 ２．※欄には記入しないでください。 ３．生年月日欄の年齢は、平成２８年７月１日現在で記入してください。 ４．現住所・連絡先 (1)連絡先は、確実に連絡がとれる電話番号を２ヶ所記入してください。（携帯電話、実家等 で伝言を依頼できるところを含む。） (2)結果通知等を現住所以外へ希望する人のみ､郵送先･連絡先欄に記入して下さい。 ５．学歴は、義務教育終了後の学歴を記入してください。 ６．郵送により受験の申込をする場合は、封筒表面に「非常勤職員（学童指導員）採用選考申 込書在中」と赤字で明記し、８２円切手を貼付した返信用の封筒（返送先のあて先を記入） を同封のうえ、簡易書留で郵送してください。簡易書留によらないものの事故については、 責任を負いません。 豊島区子ども家庭部子ども課管理グループ（豊島区役所本庁舎４階） 郵便番号 １７１－８４２２ 住所 豊島区南池袋２－４５－１ 電話 ０３－４５６６－２４７１（ダイヤルイン）
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