葛城発信アートＦＡＩR ２０１６ 出品申込書 （ページ １／２） フリガナ フリガナ 氏名 雅号・ペンネーム 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 歳 〒 ご住所 ご連絡先 テーマ （どちらかを選択） 出品部門 （いずれかを選択） 都・道・府・県 電話 ＦＡＸ □ ① “葛城”を題材としたもの 携帯電話 Ｅ－ｍａｉｌ ご所属団体名 □ ② 自由テーマで制作したもの □ Ⅰ．作家部門 □ Ⅱ．一般部門 □ Ⅲ．中高生部門 □ Ⅳ．小学生以下部門 ご自身の略歴 （活動暦・受賞暦等） フリガナ 作品タイトル 作品形態 （いずれかを選択） 大きさ(額縁含む) （たて × よこ × 奥行） 制作年 □ 平面 □ 立体 重量 kg (額縁・台座含む) たて cm × よこ cm × 奥行 cm 台座の使用 有 ・ 無 （たて cm×よこ cm×奥行 cm） 素材 作品コンセプト（２００文字以内。 展示の際に、キャプションの横に表示されます。） 作品情報 ※文章の趣旨を変えない程度で変更することがあります。 特記事項（展示方法のご説明、作品の取扱に関する注意点など） ※ご記入いただいた個人情報は、葛城発信アートＦＡＩＲ２０１６に関する目的にのみ使用し、他の目的には使用いたしません。 ※「特記事項（展示方法のご説明、作品の取扱に関する注意点など）」は、できるだけ具体的に詳しくお書きください。 枠内に収まらない場合は、別紙にご記入の上、添付願います。 ※裏面も必ずご記入ください。 葛城発信アートＦＡＩR ２０１６ 出品申込書 （ページ ２／２） 第１希望 展示希望会場 ※一覧より 第５希望まで お選びください □ 第２希望 第３希望 第４希望 第５希望 Ａ． 葛城市相撲館（けはや座） Ｊ． 奥の院 回廊 Ｂ． 當麻寺本堂 ・ 曼荼羅堂 外陣 Ｋ． 奥の院 和室 Ｃ． 當麻寺本堂 ・ 曼荼羅堂 西側軒下 Ｌ． 宗胤院 本堂 ・ ミニギャラリー Ｄ． 西南院 書院和室 Ｍ． 宗胤院 庵 ・ 庭園 Ｅ． 護念院 本堂 Ｎ． 文晃堂 酒蔵ギャラリー Ｆ． 中之坊 書院侍者の間 Ｏ． 文晃堂 古民家ギャラリー Ｇ． 中之坊 茶室双塔庵五畳台目席 Ｐ． ギャラリー ら・しい Ｈ． 中之坊 霊宝館 Ｑ． 當麻寺周辺 古民家 Ｉ． 奥の院 庫裡 Ｒ． ゆうあいステーション ① ご本人 作品運搬に、台車を使用されますか？ （ はい ・ いいえ ） 以下の指定業者より、ご利用される業者をお選びください。 □ イ． 日本美術商事（株） 【東京都 台東区】 □ ② 指定業者 □ ロ． 富島運輸（株） 【大阪市 福島区】 □ ハ． 巽運送 【大阪市 平野区】 搬入・搬出者 □ ニ． プログレスアートフレーム 【奈良県 奈良市】 ※①・②・③の いずれかを お選びください □ ホ． 額縁・安邑 【奈良県 大和高田市】 以下の代理人の情報を、ご記入ください。 フリガナ □ ③ 指定業者 以外の 代理人・業者 ご氏名・業者名 電話 Ｅ－ｍａｉｌ 〒 ご住所 都・道・府・県 受賞された場合、表彰式（１０月１日）に、ご出席いただけますか？ （ はい ・ いいえ ） 作品写真等の資料・広告媒体への掲載をご承諾いただけますか？ （ はい ・ いいえ ） 「葛城発信アートＦＡＩR２０１６」の募集をどのようにお知りになりましたか？ １．葛城発信アートＦＡＩR２０１６のホームページ ５．新聞・テレビ ２．ポスター ６．雑誌広告 ３．チラシ ７．知人からの紹介 ４．フリーペーパー ８．その他（ ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
