（第１１号様式）
介護福祉士実務者研修受講資金　業務従事届
山形県社会福祉協議会長　殿
貸付コード番号
〒　－
住　所
生年月日
フリガナ
氏　名
㊞
介護福祉士国家資格
年　月　日　（　歳）
未取得 ・　取得済（登録済）
私は、以下のとおり介護等の業務に従事しているので、次のとおり届け出ます。
所在地及び
電話番号
業務従事先
〒　－
電話　（　）　施設名又は
所属団体名
事業種別
業務従事期間
年　月　日　から
従事している業務
上記のとおり従事していることを証明いたします。
年　月　日
業務従事先の施設（所属団体）
の長の職及び氏名
㊞

業務従事期間証明書 印 印

業 務 従 事 届 - 青森県社会福祉協議会

第2号様式 介護福祉士実務者研修受講資金 推薦状

印 - 神戸市私立保育園連盟

実務者研修施設からの推薦状（PDF）

介護福祉士実務者研修受講資金 返還免除申請書

再就職準備金 返還猶予申請書

再就職準備金 返還免除申請書

介護福祉士実務者研修受講資金 返還猶予申請書

山形県社会福祉協議会長 殿 再就職準備金 貸付辞退届

第5号様式 介護人材再就職準備金 借用証書

退会届 - 日本病院会

実習Ⅰ 指導者調書

（内定）に関する証明書 - 山形県社会福祉協議会