（第１２号様式）
再就職準備金 返還猶予申請書
年　月　日
山形県社会福祉協議会長　殿
貸付コード番号
〒　－
住　所
生年月日
フリガナ
氏　名
㊞
年　月　日（　歳）
介護福祉士修学資金等貸付制度実施要綱等の規定により、再就職準備金の返還の猶予を受けた
いので、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。
借用金額
円
返済済額
円
借用金額等
返還猶予を
求める期間
申請理由
年
月　日から
返還免除済額
円
返済猶予申請額
円
年　か月
年
月　日から
１．介護職員等として業務に従事
２．被災
３．心身の故障
４．その他（　）
理由発生
年 月 日
年　月　日
〒　－
所在地及び
電話番号
現在の就業先
電話　（　）　名称
備　考