（第１２号様式） 再就職準備金 返還猶予申請書 年 月 日 山形県社会福祉協議会長 殿 貸付コード番号 〒 － 住 所 生年月日 フリガナ 氏 名 ㊞ 年 月 日（ 歳） 介護福祉士修学資金等貸付制度実施要綱等の規定により、再就職準備金の返還の猶予を受けた いので、関係書類を添えて次のとおり申請いたします。 借用金額 円 返済済額 円 借用金額等 返還猶予を 求める期間 申請理由 年 月 日から 返還免除済額 円 返済猶予申請額 円 年 か月 年 月 日から １．介護職員等として業務に従事 ２．被災 ３．心身の故障 ４．その他（ ） 理由発生 年 月 日 年 月 日 〒 － 所在地及び 電話番号 現在の就業先 電話 （ ） 名称 備 考
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